梁培琴

隨著目前社會(huì)的發(fā)展，發(fā)生意外妊娠比例越來越高，隨之而來的是選擇藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)終止妊娠的比例也逐漸上升，近年來，人們的社會(huì)生活水平日益改善，進(jìn)而人們對(duì)于人流術(shù)的術(shù)痛苦與并發(fā)癥等方面的改善要求也在逐漸提高。微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷的發(fā)展，也使得此要求在充分得到安全性與手術(shù)質(zhì)量的前提下得以實(shí)現(xiàn)。目前，微創(chuàng)、無痛、減痛等人流方式已廣泛應(yīng)用在臨床中，無痛、減痛人工流產(chǎn)手術(shù)指的是在人工流產(chǎn)術(shù)前提前使用鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜類藥物，從而達(dá)到減輕或者消除術(shù)中疼痛的目的，并同時(shí)將患者對(duì)人流術(shù)的焦慮、恐懼等心理減輕，進(jìn)一步降低人流綜合征的發(fā)生率;而微創(chuàng)指的是采用小創(chuàng)傷、費(fèi)用低、短時(shí)間的手術(shù)方式進(jìn)行人流，能夠有效杜絕人流后的各種并發(fā)癥。本文通過對(duì)無痛人工流產(chǎn)術(shù)的最新研究進(jìn)展，綜述如下。

1 人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)疼痛發(fā)生機(jī)制

盆腔疼痛主要是通過副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)的感覺神經(jīng)進(jìn)行傳導(dǎo)的。而在整個(gè)子宮中又以宮頸口部位的神經(jīng)分布最豐富，因此，人流中的主要疼痛是來自于子宮收縮、宮頸擴(kuò)張及陰道窺器擴(kuò)張。術(shù)中會(huì)刺激子宮與宮頸，引起迷走神經(jīng)發(fā)生自身反射，從而出現(xiàn)迷走神經(jīng)的相關(guān)興奮癥狀，乙酰膽堿大量釋放，影響心腦血管系統(tǒng)，并相應(yīng)表現(xiàn)出大汗淋漓、面色蒼白、血壓下降、心律失常、心動(dòng)過緩、頭暈胸悶等術(shù)后不良反應(yīng)，通常因患者的過高負(fù)壓、宮頸擴(kuò)張困難、情緒緊張及子宮強(qiáng)烈收縮等誘發(fā)。

2 無痛人工流產(chǎn)術(shù)的鎮(zhèn)痛方式

2.1 藥物鎮(zhèn)痛

2.1.1 靜脈麻醉方式 臨床上常用的為異丙酚，屬于新型的一種短效靜脈麻醉藥物，具有起效快、操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、術(shù)后無記憶、一次性給藥即刻滿足整個(gè)人流過程的鎮(zhèn)痛需要、蘇醒完全且迅速、麻醉過程中不會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)蓄積的現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)。但也有一定的局限性，主要表現(xiàn)為術(shù)前需要囑咐禁食、禁水4 h，并且靜脈推注的速度較快，容易抑制循環(huán)功能，因此，一般需要在術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的生命體征及宮口的松弛度，一旦出現(xiàn)擴(kuò)宮難度較大的情況，容易由于手術(shù)發(fā)生子宮穿孔或撕裂等損傷，再者，運(yùn)用上述麻醉手段必須在術(shù)中具備一位專業(yè)的麻醉醫(yī)師在場(chǎng)，并全程監(jiān)護(hù)，因此，此麻醉手段的費(fèi)用高昂，在基層醫(yī)院中不適合開展應(yīng)用。近年來，臨床上為彌補(bǔ)上述靜脈麻醉的缺陷，盡量軟化宮頸，保持其良好松弛度，在術(shù)前30 min采取40 g米索前列醇直腸給藥處理，以有效擴(kuò)張宮頸，減少手術(shù)損傷，降低手術(shù)難度，提高安全性。

2.1.2 乙醚吸入麻醉 乙醚又稱為“氧化亞氮”，由NO和O2以1∶1的比例進(jìn)行混合，屬于吸入性的麻醉鎮(zhèn)痛劑中毒性最小的氣體，主要是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的興奮性進(jìn)行有效抑制，從而阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，進(jìn)一步改變了離子通道通透性，起良好的鎮(zhèn)痛效果，氧化亞氮對(duì)呼吸道無明顯的刺激作用，不會(huì)與血紅蛋白相結(jié)合，損害肺、心、肝、腎等功能［1］，但在吸入前必須先對(duì)患者的全身狀況，特別是呼吸功能進(jìn)行充分評(píng)估。一般情況下，給予吸入30～50 s后，開始起鎮(zhèn)痛效果，停止吸入2～4 min后鎮(zhèn)痛效果逐漸消失。乙醚吸入麻醉具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，麻醉效果弱的特點(diǎn)，能夠快速鎮(zhèn)痛，并且患者能夠一直保持著清醒的狀態(tài)，安全性高，在吸入氧化亞氮?dú)怏w后，能夠以原藥隨著呼氣大部分排出體外，基本無體內(nèi)蓄積的現(xiàn)象，一般無不良反應(yīng)，使用簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，可控性強(qiáng)，醫(yī)患雙方均容易接受，無需專業(yè)的麻醉師在場(chǎng)或特殊設(shè)備，在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均可開展。但此麻醉方式也有一定的局限性，主要表現(xiàn)在鎮(zhèn)痛效果相對(duì)異丙酚較弱，無痛率較低，屬于一種減痛的方法，而不能實(shí)施真正無痛。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［2］，人流時(shí)如果單純給予吸入氧化亞氮麻醉后，達(dá)不到理想的擴(kuò)宮效果，可以進(jìn)一步將宮頸擴(kuò)張，然后再采取手術(shù)，還可以選擇在手術(shù)前先輔助使用鎮(zhèn)痛栓或者直腸置入米索前列醇等進(jìn)行鎮(zhèn)痛，提前軟化宮頸，以獲取良好的手術(shù)效果。由于氧化亞氮的麻醉效果較弱，往往是吸入后需要靜脈推注10 mg的地西泮，以減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼與緊張情緒，待患者入睡后方行手術(shù)，還可在術(shù)中再依據(jù)患者的肢體反應(yīng)，在護(hù)士的協(xié)助下給予繼續(xù)吸入麻醉。

2.1.3 靜脈推注地西泮 地西泮屬于中樞性的一種催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，具有能夠解除患者焦慮、緊張等不良情緒，僅剩余非常低度的精神癥狀或者運(yùn)動(dòng)障礙等反應(yīng)。患者在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行10 mg的地西泮靜脈推注，在推注數(shù)分鐘后，患者會(huì)出現(xiàn)困倦、構(gòu)音不清等，然后待患者安靜入睡，方才行手術(shù)。需要注意的是，地西泮尤其局限性，即其效果較弱，一般不建議單獨(dú)用藥，可選擇在術(shù)前20 min同步給予鎮(zhèn)痛栓直腸給藥，協(xié)調(diào)產(chǎn)生減痛作用或給予吸入氧化亞氮輔助麻醉。

2.1.4 骶管阻滯麻醉 通常骶管阻滯麻醉選用的藥物為利多卡因?；颊呷∽髠?cè)臥位，選擇骶三角的底端行垂直方向進(jìn)針，觸及骨質(zhì)時(shí)，使針尖轉(zhuǎn)向頭端，并與皮膚保持60°，然后進(jìn)針并穿過骶棘韌帶，感覺有明顯的落空感，進(jìn)行反復(fù)回抽，未見腦脊液或血，即開始注藥，密切留意注藥后患者的生命體征變化，若無異常可將剩余的劑量注入，通常在3～4 min內(nèi)起效，然后行手術(shù)。骶管阻滯麻醉屬于一種通過骶裂孔進(jìn)行穿刺后再向骶管將局麻藥注入，對(duì)骶脊神經(jīng)進(jìn)行阻滯的麻醉方式，是硬膜外麻醉中的一種，具有作用范圍廣、鎮(zhèn)痛強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，適用于孕周較大的早期妊娠的流產(chǎn)或是早孕合并有陰道畸形的孕婦［3］。

2.1.5 宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉 即采取宮頸部位注射麻醉藥物的手段，是以浸潤(rùn)的方式把藥物順利擴(kuò)散到宮頸的肌層，進(jìn)而使感覺神經(jīng)末梢得到迅速的阻斷，使觸覺與痛覺受到抑制。通常使用的麻醉藥物為利多卡因，其鎮(zhèn)痛作用能夠維持1～2 h，鹽酸利多卡能夠顯著阻斷宮頸、子宮、陰道上部部位的感覺神經(jīng)所進(jìn)行的痛感傳遞過程，進(jìn)而將擴(kuò)宮導(dǎo)致的脹痛和擴(kuò)宮時(shí)宮旁神經(jīng)部位出現(xiàn)的牽拉痛進(jìn)行有效緩解，基本減輕或完全消除患者術(shù)中的痛感，操作簡(jiǎn)單，基本無不良反應(yīng)，并且對(duì)患者的全身狀況無需特殊要求，術(shù)前無需禁食;但也有其局限性，主要表現(xiàn)為此麻醉方式的宮頸擴(kuò)張及鎮(zhèn)痛效果不顯著，有研究中統(tǒng)計(jì)［4］，使用此麻醉方式，患者滿意度在69%左右，同時(shí)會(huì)引起一定的人工流產(chǎn)綜合征，通常適用在基層醫(yī)院，大型醫(yī)院基本無開展。

2.2 微創(chuàng)微管無痛人流術(shù) 此術(shù)屬于一種新型的人流技術(shù)，其宮腔吸引管是通過PVC高分子的醫(yī)用材料制作成的一種質(zhì)地柔軟的微管，常規(guī)直徑僅有4.5 mm，因此，通常在患者無意識(shí)地情況下即可順利將微管送入至宮腔，省卻擴(kuò)宮步驟，進(jìn)而避免擴(kuò)宮疼痛的發(fā)生，在此基礎(chǔ)上再給予陣痛栓劑，可進(jìn)一步增強(qiáng)其無痛效果。

3 無痛人流術(shù)綜合評(píng)價(jià)

無痛人流技術(shù)正不斷的發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床中，其中以異丙酚靜脈麻醉的鎮(zhèn)痛效果最為顯著，其無痛率幾乎等于100%［5］，其他的方式一般為減痛技術(shù)，不同的鎮(zhèn)痛方法均有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，可具體按照醫(yī)院自身的醫(yī)療、人員及患者的實(shí)際情況等，進(jìn)行綜合考慮，合理選擇合適的鎮(zhèn)痛方式實(shí)行無痛人工流產(chǎn)，具有重要的臨床意義。

［1］徐翠珠.流產(chǎn)方法的最新進(jìn)展.中國(guó)臨床醫(yī)生，2010，38(4):10-12.

［2］張文靜.不同人群人工流產(chǎn)時(shí)機(jī)及方法的選擇.中國(guó)臨床醫(yī)生，2010，38(4):13-15.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:397-399.

［4］陳昌玲.無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床分析.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(13):2545-2546.

［5］魏莉.流產(chǎn)的常用方法及合理選擇.中國(guó)臨床醫(yī)生，2010，38(4):16-18.