劉承利 張洪義 張 輝 張宏義 肖國豐 徐新保 何曉軍 肖 梅 孔 亞林

（空軍總醫(yī)院肝膽外科，北京 1 00142）

腹腔鏡膽囊切除術(shù) （laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變的金標(biāo)準(zhǔn)，而腔鏡技術(shù)的快速進(jìn)步，也推動(dòng)了外科手術(shù)向更加微創(chuàng)和更加美容的方向發(fā)展，無瘢痕手術(shù)的探索應(yīng)運(yùn)而生。2007年4月Marescaux等［1］完成了首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，同年5月Podolsky等［2］完成了首例經(jīng)臍單孔LC，國內(nèi)于2008年1月也成功完成了第1例經(jīng)臍單孔LC［3］，并發(fā)表了單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)［4］。我們?cè)谑炀氄莆杖追↙C的基礎(chǔ)上，2011年3～12月對(duì)56例膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變施行經(jīng)臍單孔LC，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男18例，女38例。年齡22～76歲，（41.9±12.0）歲。膽囊結(jié)石34例，有間歇性右上腹部疼痛不適，1例右上腹痛反復(fù)發(fā)作1個(gè)月，B超報(bào)告膽囊壁厚0.7 cm，并充滿結(jié)石，其余33例1個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作史；膽囊息肉樣病變16例，無明顯不適癥狀，B超示息肉最大直徑1.0～1.4 cm；結(jié)石合并息肉樣病變6例，息肉最大直徑0.6～1.2 cm。無黃疸史，無其他嚴(yán)重合并癥。1例20年前行胃大部切除術(shù)，1例10年前行臍疝手術(shù)，3例有闌尾切除史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊良性病變，盡量選擇無近期急性發(fā)作、無上腹部手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 器械 德國Storz腹腔鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹機(jī)、10 mm 30°腹腔鏡?？蓮澢骨荤R分離鉗、電凝鉤、膽囊抓鉗及S形5 mm鈦夾鉗、三通道穿刺套管為浙江桐廬時(shí)空候醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，常規(guī)三孔腹腔鏡器械。三通道穿刺套管為軟性橡膠套管，呈啞鈴狀，通過內(nèi)、外環(huán)固定于腹壁，有2個(gè)5 mm通道用于各進(jìn)入1把抓鉗、分離鉗或電凝鉤，1個(gè)10mm通道用于置入10mm腹腔鏡。手術(shù)時(shí)將2個(gè)操作孔置于上方，10 mm腹腔鏡置于下方，形成倒三角形。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)LC，靜吸復(fù)合全麻，氣管插管或喉罩。仰臥位，頭高腳低30°、左傾15°～30°。術(shù)者及扶鏡手均位于患者左側(cè)。經(jīng)臍下緣做弧形切口長(zhǎng)2.0 cm，切開皮膚、皮下組織，直視下逐層分離進(jìn)腹，置入專用三通道穿刺套管，CO2氣腹壓力 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分離解剖膽囊三角，采用膽囊前后三角交替結(jié)合方法解剖游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別予5 mm鈦夾或5 mm Hem-o-lok夾閉后離斷，將膽囊自膽囊床剝離，膽囊床電凝止血，自臍孔將膽囊標(biāo)本隨同三通道穿刺套管一并取出。如膽囊內(nèi)結(jié)石較多、較大，也可以預(yù)先將膽囊置入簡(jiǎn)易標(biāo)本袋內(nèi)，將標(biāo)本袋縫口線自臍孔拉出體外，先取出三通道穿刺套管，再直視下取出膽囊標(biāo)本，以防膽囊掉入腹腔。不放置引流管，分層皮下縫合臍部切口恢復(fù)其形態(tài)。

2 結(jié)果

56例均成功完成經(jīng)臍單孔LC，無中轉(zhuǎn)常規(guī)LC或開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間第1例120 min，最長(zhǎng)1例為140 min（亞急性膽囊炎并充滿結(jié)石），其余54例35～90 min，（58.2 ±17.2）min。術(shù)中出血量1 例亞急性膽囊炎約50 ml，其余55例5～10 ml。1例術(shù)中因三通道套管內(nèi)端脫出腹膜外，致皮下積氣，上至頸部，下至大腿上段，兩側(cè)至腋中線，術(shù)中動(dòng)脈血CO2分壓最高達(dá)76 mm Hg，經(jīng)緊急降低氣腹壓力、調(diào)整套管，并加大通氣后緩解，術(shù)后3天皮下積氣完全吸收。所有病例術(shù)后未發(fā)生出血及膽漏等并發(fā)癥。術(shù)后6 h可下地，第2天正常飲食，術(shù)后1～4天出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，臍部無明顯手術(shù)瘢痕。術(shù)后隨訪1～10個(gè)月，中位數(shù)7.4月，無切口感染、切口疝、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)臍單孔LC最明顯的優(yōu)勢(shì)在于令人滿意的美容效果［5］。我們采用臍下緣弧形切口，長(zhǎng)約 2.0 cm，術(shù)后由于瘢痕的收縮軟化，實(shí)際瘢痕不到1 cm。此外，經(jīng)臍單孔LC術(shù)后臍部切口疼痛輕微，分析其原因之一在于臍部切口位于下腹部，較之劍突下戳口痛感輕，原因之二在于經(jīng)臍單孔切口稍大，取出膽囊時(shí)不需要機(jī)械性擴(kuò)張穿刺孔，避免了肌肉拉伸所引起的術(shù)后疼痛，特別是對(duì)于結(jié)石較大或充滿型結(jié)石患者，優(yōu)勢(shì)明顯［6］。另外，雖然臍部切口稍大于常規(guī)三孔LC，但由于直視下的臍部穿刺孔縫合時(shí)層次分明，并未增加術(shù)后切口疝、切口出血或感染的可能。我們采用的單孔腹腔鏡穿刺套管為一次性橡膠制品，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，造價(jià)低，不增加患者負(fù)擔(dān)。

開展經(jīng)臍單孔LC的技術(shù)難點(diǎn)主要有腹腔漏氣、視野缺損、器械交叉擁擠、術(shù)者操作習(xí)慣改變等，這在早期報(bào)道的文獻(xiàn)中尤為多見［7］，不同作者采用自己的手段解決這些問題，從而也推動(dòng)了腹腔鏡器械的改進(jìn)，及適合單孔腹腔鏡操作的新器械的研制成功。①我們采用的三通道單孔腹腔鏡穿刺套管為國產(chǎn)一次性橡膠制品，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，置入及取出腹壁切口均方便快捷，進(jìn)氣快，防漏氣效果明顯，應(yīng)用更為方便。在三孔排列上，我們將腹腔鏡孔置于下端，2個(gè)操作孔置于上端，形成倒三角形，有利于視野觀察及減少器械間干擾。②除常規(guī)腹腔鏡器械外，我們采用國產(chǎn)加長(zhǎng)可彎曲電鉤及抓鉗，雖然在器械進(jìn)出腹腔時(shí)多花時(shí)間，但操作及視野觀察方便，特別是對(duì)肥胖或伴有急性炎癥的患者來說往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵。分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)，我們常規(guī)使用電凝鉤，因電凝鉤較分離鉗解剖更為準(zhǔn)確精細(xì)，可防止不必要的副損傷，為此，要求電凝鉤裸露部分稍長(zhǎng)一些，便于穿過膽囊三角以分離出膽囊管。解剖分離時(shí)盡量凝、切并用，忌過多撕扯組織，以減少出血及滲血。單孔條件下一旦出血，則嚴(yán)重影響觀察及操作，往往只能改行三孔。本組56例除1例亞急性膽囊炎術(shù)中滲血稍多外，其余幾乎無出血。由于單孔套管孔徑限制，夾閉管道只能使用5 mm鈦夾，對(duì)于夾閉膽囊動(dòng)脈綽綽有余，但有時(shí)膽囊管不易夾閉完全，由于我們沒有5 mm腹腔鏡，1例采用5 mm軟質(zhì)膽道鏡輔助觀察，經(jīng)10 mm通道置入常規(guī)鈦夾鉗夾閉水腫增寬的膽囊管，成功完成了手術(shù)。③手術(shù)器械的擁擠導(dǎo)致相互干擾，以及操作器械與鏡頭的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，一直是困擾術(shù)者及扶鏡手的棘手問題，有時(shí)為了調(diào)整視野或器械角度，幾乎花費(fèi)了一半的手術(shù)時(shí)間。我們體會(huì)，在熟練掌握可彎曲器械調(diào)整使用基本方法的前提下，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及助手配合水平的提高，這些問題會(huì)有一定程度的解決。當(dāng)然，術(shù)者前期對(duì)常規(guī)三孔腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握也是必要條件，這也是單孔腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線較短的原因［8，9］。當(dāng)然，我們所用的穿刺套管及器械仍存在一些缺陷，比如，套管的長(zhǎng)徑不可調(diào)節(jié)，對(duì)于腹壁較厚的患者套管不能完全進(jìn)入腹腔。本組1例術(shù)中出現(xiàn)明顯的皮下積氣，上至頸部，下至大腿上段，兩側(cè)至腋中線，并出現(xiàn)較嚴(yán)重的高碳酸血癥，經(jīng)緊急降低氣腹壓力、調(diào)整套管，并加大通氣后緩解，未造成不良后果。分析原因可能與套管內(nèi)側(cè)端未完全置入腹腔，或者術(shù)中由于腹腔鏡由下至上觀察，與腹壁角度過小，將橡膠套管內(nèi)側(cè)面滑出腹膜外（臍下緣腹壁厚度約5 cm）。因此，我們建議經(jīng)臍切口盡量選擇于臍下緣（而不是臍上緣），由于臍部脂肪少，腹壁薄，套管跟隨鏡身傾斜時(shí)不易滑出腹膜外。我們所用的可彎曲器械由于調(diào)節(jié)構(gòu)件較多，所以可靠性尚有待于提高，術(shù)中常因調(diào)節(jié)失靈而耽誤時(shí)間。另外，器械與套管之間摩擦力較大，也影響操作的準(zhǔn)確性及靈活性。

早期開展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)往往嚴(yán)格選擇病例，要求非肥胖體型（BMI＜30）、無近期急性發(fā)作、無上腹部手術(shù)史［10］。我們?cè)诓±x擇標(biāo)準(zhǔn)上也基本參考了以上意見，但從本組經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于部分肥胖（BMI＞32）、腹部有手術(shù)史但粘連較輕，甚至急性、亞急性膽囊炎的患者，在熟練掌握單孔腹腔鏡基本技巧的前提下，也是可以完成的。Roberts等［11］2010 年報(bào)道56 例經(jīng)臍單孔LC，BMI18.5～44.6，平均30.2，成功完成 54 例。Raakow 等［12］完成的215例經(jīng)臍單孔LC中有57例為急性膽囊炎。而Jacob等［13］在比較研究后認(rèn)為，對(duì)于大的中心及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，單孔腹腔鏡在急性膽囊炎膽囊切除術(shù)上是可行的，其手術(shù)并發(fā)癥與多孔法相比無明顯差別。

綜上，我們認(rèn)為，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)較好地體現(xiàn)了微創(chuàng)及美容的特點(diǎn)，相比于爭(zhēng)論頗多、技術(shù)難度更大的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）來說，是現(xiàn)階段最具可行性的“no scar”技術(shù)。隨著手術(shù)器械的進(jìn)一步改進(jìn)，臨床研究的進(jìn)一步深入，單孔腹腔鏡手術(shù)必將成為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的重要補(bǔ)充而占有一席之地。

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