陳婉珍

氣管插管機械通氣是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，是在患者自然通氣或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。重癥監(jiān)護室(ICU)是集中收治急危重癥患者的場所，其氣管插管行機械通氣的患者較多，作為氣管插管的人工呼吸道，其呼吸道護理以及并發(fā)癥的防治是挽救患者生命的關(guān)鍵。

我科ICU室自2010年8月至2011年2月共收治危重患者行氣管插管者40例，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組40例患者(男25例，女15例)中，顱腦手術(shù)術(shù)后患者20例，顱腦損傷9例，高血壓腦出血3例，Ⅱ型呼吸衰竭8例;最大年齡76歲，最小年齡6歲，平均(39.2±2.4)歲;留管時間1～7 d，平均(3.3±1.2)d。經(jīng)氣管插管及積極治療后，3例患者因原發(fā)病危重搶救無效而死亡，其他34例患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)科。

2 護理

2.1 氣管導(dǎo)管的固定 妥善固定是預(yù)防意外拔管的重要措施。固定帶的松緊以能插入一指為宜，每日檢查固定帶的松緊。固定帶要打成死結(jié)。

2.2 氣道的濕化 人工氣道建立后，上呼吸道自然的加濕功能喪失，從而引起氣道黏膜表面水分的丟失，引起纖毛活動能力下降甚至壞死，痰痂容易形成，氣道出血和感染機會增加，甚至引起肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。呼吸道必須保持濕潤才能保證維持呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)正常功能和防御功能。因此進行氣道加濕加溫是非常必要的。

2.2.1 呼吸機濕化器的參數(shù)設(shè)置 機械通氣過程中，呼吸機濕化器溫度設(shè)置在32℃ ～35℃，氣體相對濕度在95%左右，以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態(tài)。同時室溫保持在20～22℃，濕度為60% ～70%。

避免寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激。呼吸機管道內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水要及時傾倒，避免逆流入呼吸道內(nèi)引起感染。濕化器內(nèi)及時添加蒸餾水，避免燒干，濕化器內(nèi)不能使用生理鹽水和藥物，以免沉積影響加熱。

2.2.2 霧化吸入及給藥 常規(guī)霧化吸入液常選用生理鹽水、糜蛋白酶、慶大霉素配制，2次/d，每次15～30 min。通過霧化吸入，利于痰液的稀釋和排出，預(yù)防和減少呼吸道的感染。還可遵醫(yī)囑使用有效的抗生素來進行霧化。

2.2.3 氣管內(nèi)滴入濕化液 可選擇持續(xù)滴入或間斷推注濕化法。濕化液以前用的是0.9%Nacl溶液，現(xiàn)在提倡用0.45%Nacl溶液、2%NaHCO3液。因為0.9%Nacl溶液進入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)后鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。而0.45%NS吸入后在氣道內(nèi)再濃縮后，接近生理鹽水，對氣道無刺激性，所以0.45%Nacl溶液作為濕化液效果更理想。2%NaHCO3溶液吸入氣道內(nèi)，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其利于吸出［2］。具體操作方法有:①濕化液用微量泵以每小時10～15 ml的速度持續(xù)泵入氣道。②再不吸痰的情況下，用無菌注射器抽取2～3 ml濕化液，沿氣管內(nèi)導(dǎo)管壁緩慢注入氣道，直到下次吸痰時再吸出。③在吸痰前和吸痰過程中，用注射器直接向氣管內(nèi)導(dǎo)管注入濕化液，每次約5 ml左右，然后進行吸痰。3種方法結(jié)合使用對氣道濕化效果滿意。

2.3 氣道分泌物的清除 給予定時翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰管直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管的1/2，長短及吸引壓力適宜，每次吸引時間小于15 s，注意無菌操作。吸痰前以充分濕化，叩背，并與高濃度吸氧2～3 min。吸痰時密切觀察心率，血壓，脈搏，血氧飽和度等生命體征，防止導(dǎo)致心動過速，心律失常等，當(dāng)血氧飽和度低于90%應(yīng)停止操作，接上呼吸機給高濃度氧吸入。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.4.1 加強呼吸道管理，嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次一換?？诒乔晃倒芘c氣管導(dǎo)管吸痰管分開使用，并更換手套;經(jīng)口鼻腔吸痰用生理鹽水與經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰用生理鹽水應(yīng)分開使用，每日更換并注明時間;吸痰時先吸凈口咽部的分泌物，再吸氣管內(nèi)的分泌物，之后放松氣囊再吸深部痰液，以免口咽部的分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發(fā)生感染［3］。

2.4.2 防止誤吸。在病情允許的情況下，抬高床頭15～30度，尤其是鼻飼時，頭應(yīng)抬高30°～45°，在鼻飼中及鼻飼后30～60 min內(nèi)盡量不吸痰及變換體位，以免刺激引起嘔吐、誤吸。鼻飼食物的量每餐不宜過多，200～300 ml為宜，速度不宜過快，以15～30 min喂完為宜，溫度在38℃ ～40℃。以免冷熱刺激而導(dǎo)致胃痙攣造成嘔吐誤吸。每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)，以防誤灌。

2.4.3 做好口腔護理。機械通氣患者往往病情危重、病情長，機體免疫力低下，增加口腔感染的機會［4］且0.01 ml口咽部分泌物含有106～108個細菌［5］。因此應(yīng)加強口腔護理，每日2次，預(yù)防口腔病原菌引起的呼吸道感染。根據(jù)口腔pH值選用口腔護理溶液，常用的口腔護理溶液有:生理鹽水、2%～3%硼酸、2%碳酸氫鈉、1% ～3%雙氧水。在做口腔護理前應(yīng)注意檢查氣囊充氣是否良好，以免誤吸。

2.4.4 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則，做好空氣、地面的清潔、消毒，認(rèn)真做好呼吸機管道的清潔消毒。呼吸機管道24～48 h更換消毒，以防吸入氣污染。定期做呼吸機管道細菌培養(yǎng)，監(jiān)測消毒效果。

總之，系統(tǒng)有效的重癥監(jiān)護室氣管插管患者的呼吸道護理方法及措施是挽救危重患者生命的關(guān)鍵。

［1］張渭方.急重癥監(jiān)護學(xué).杭州:浙江大學(xué)出版社，2004:224.

［2］尤榮開.人工氣道建立與維護.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:345.

［3］張敏，鄭爽.心肺術(shù)后機械通氣期間安全吸痰的臨床觀察.中國實用護理雜志，2004，20(2A):27.

［4］鄧潔，鄭修霞，宮玉花.等.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理現(xiàn)狀.中華護理雜志，2005，40(8):623-624.

［5］宋志芳.現(xiàn)代呼吸機治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:236-239.