馬南

我國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)院的住院患者的檢驗(yàn)標(biāo)本在采集前的準(zhǔn)備通知、標(biāo)本的采集、標(biāo)本的運(yùn)送等工作都是由護(hù)理人員來(lái)負(fù)責(zé)的［1］。對(duì)患者準(zhǔn)備工作的交待情況、采集方法的告知情況、采集部位的選擇情況、采集標(biāo)本量的多少情況、通知標(biāo)本送檢的及時(shí)情況、標(biāo)本送檢的準(zhǔn)確情況等護(hù)理因素對(duì)于保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確與否起著至關(guān)重要的作用［2］。本文通過(guò)統(tǒng)計(jì)的120份不合格誤差化驗(yàn)標(biāo)本事例分析，總結(jié)出影響臨床檢驗(yàn)標(biāo)本分析前質(zhì)量的主要護(hù)理因素以及誤差產(chǎn)生的原因，并提出對(duì)策。

1 資料

120份不合格誤差化驗(yàn)標(biāo)本事例來(lái)自于作者所在醫(yī)院2008年1月至2011年1月住院患者的血液標(biāo)本401例，尿液標(biāo)本44例，其他痰液等標(biāo)本26例。主要包括明顯的外觀不合格標(biāo)本如試管類型的錯(cuò)誤、標(biāo)本采集量的不足或過(guò)多、未及時(shí)送檢的標(biāo)本、申請(qǐng)單與標(biāo)本不符的錯(cuò)誤等;另一方面是檢驗(yàn)科生化室、免疫室、微生物實(shí)驗(yàn)室等各個(gè)專業(yè)組與臨床的溝通中的工作記錄(已經(jīng)明確排除檢驗(yàn)分析過(guò)程中的可能造成的因素)，包括標(biāo)本凝固、采血部位的不當(dāng)(如血?dú)鈽?biāo)本值與病情極度不符)，患者的準(zhǔn)備不夠充分(如藥物的濃度峰值等)。

2 標(biāo)本采集前存在的誤差

血液檢驗(yàn)標(biāo)本采集前患者的生理準(zhǔn)備包括是否在安靜狀態(tài)下，如:晨起基礎(chǔ)狀態(tài)下還是活動(dòng)后等、飲食狀況包括空腹和進(jìn)餐后幾小時(shí)等的要求、服用的藥物包括是否服用降糖藥等、運(yùn)動(dòng)及情緒等各方面。都會(huì)對(duì)患者的檢測(cè)結(jié)果造成不同程度的影響。因此，標(biāo)本采集前護(hù)理人員應(yīng)向患者宣講有關(guān)常識(shí)，使患者從心理和身體上做好充分準(zhǔn)備。

3 標(biāo)本采集中存在的誤差

3.1 在有靜脈輸液的同側(cè)肢體進(jìn)行抽血的影響。在有靜脈輸液的同側(cè)肢體抽血，無(wú)論穿刺部位在近端還是遠(yuǎn)端，標(biāo)本的生化指標(biāo)或多或少都會(huì)受到影響。在120例誤差標(biāo)本中同側(cè)輸液進(jìn)行采血的占6.0%。如:一位大出血的患者，第一次抽血結(jié)果:鉀2.37 mmol/L，鈉38.5 mmol/L，氯38.8，二氧化碳7.7 mmol/L，糖27.7 mmol/L，總蛋白 22.4 g/L，白蛋白 12.2 g/L;第二次抽血:除糖10.6外，其他結(jié)果均正常。

3.2 抽血量的影響。生化標(biāo)本按不同檢測(cè)目的采血量是有所區(qū)別的，如全血大生化要求抽血量3 ml或以上(35個(gè)項(xiàng)目抽一個(gè)管);抗凝標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)格按比例采血不論量是多少一定嚴(yán)格按照采血管上面標(biāo)注的采血量采血，比例失調(diào)則容易引起檢測(cè)的誤差發(fā)生。如:一位搶救患者，第一次血?dú)饨Y(jié)果:pH7.315、PaCO266 mm Hg、PaO245 mm Hg，Hb91 g/L、K1.8 mmol/L;第二次抽血(按要求):pH7.15、PaO289 mm Hg，Hb114 g/L、鉀離子4.2 mmol/L。導(dǎo)致結(jié)果較大差異的原因是這位患者抽血困難，第一次標(biāo)本量不足1 ml。

在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中標(biāo)本采集量＜1.5 ml的占8.5%。這樣將造成患者所需實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目做不完全;反復(fù)離心，又將使標(biāo)本的血細(xì)胞內(nèi)成分溢出細(xì)胞外或產(chǎn)生溶血，而使血鉀產(chǎn)生假性的增高;對(duì)產(chǎn)生疑問(wèn)的結(jié)果，又沒(méi)有辦法進(jìn)行復(fù)檢而失去驗(yàn)證的機(jī)會(huì);如果重新抽血這樣既延長(zhǎng)了檢驗(yàn)結(jié)果的回報(bào)時(shí)間，又增加了患者的不必要的痛苦。

3.3 不認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)的影響。護(hù)理人員在進(jìn)行采集標(biāo)本時(shí)未嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，未認(rèn)真查對(duì)患者的姓名、床號(hào)、試管等。一次檢驗(yàn)科回報(bào)了2份結(jié)果:患者甲的尿素6.7 mmol/L，肌酐 71 μmol/L，尿酸 326 mmol/L;患者乙的尿素 13.6 mmol/L，肌酐 432 μmol/L，尿酸 455 mmol/L。但是，臨床主治醫(yī)生認(rèn)為此份報(bào)告與患者的實(shí)際情況嚴(yán)重不符，于是實(shí)驗(yàn)室再次復(fù)查，復(fù)查結(jié)果無(wú)誤，追究原因發(fā)現(xiàn)是因?yàn)樽o(hù)士在抽血時(shí)，未認(rèn)真查對(duì)患者的基本信息，將兩位同住一室的患者的標(biāo)本試管弄錯(cuò)，致使結(jié)果顛倒。

4 標(biāo)本采集后存在的誤差

4.1 標(biāo)本送檢不及時(shí)的影響。帶肝功能、血糖等檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)立即送檢，否則血糖濃度將會(huì)隨著停留時(shí)間的延長(zhǎng)因糖酵解的緣故而降低。某臨床科室星期一送檢了8份標(biāo)本，血糖結(jié)果平均為1.6 mmol/L，血鉀平均為7.1 mmol/L，而幾位患者都沒(méi)有低血糖和高血鉀的癥狀。原來(lái)標(biāo)本有的是前一天抽的，護(hù)士將標(biāo)本放置在2～8℃冰箱中認(rèn)為不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，未及時(shí)送檢而造成的。

4.2 未按送檢要求的影響。血氨標(biāo)本在抽血后應(yīng)該立即放置在盛有冰水的容器中送檢，但是有的護(hù)理人員將標(biāo)本直接插入冰塊盒中，這樣容易引起溶血;有的護(hù)理人員甚至將血液標(biāo)本和冰塊直接放入一次性手套內(nèi)，而且試管封蓋處未蓋嚴(yán)，冰塊融化后冰水進(jìn)入標(biāo)本管內(nèi)造成嚴(yán)重溶血，導(dǎo)致不能檢測(cè)。

5 討論

造成檢驗(yàn)標(biāo)本不合格出現(xiàn)誤差的因素有很多，而這其中由于護(hù)理相關(guān)因素所造成的不合格誤差標(biāo)本又占到了70.44%;而由于醫(yī)生填寫(xiě)化驗(yàn)單不規(guī)范、電腦下錯(cuò)醫(yī)囑所造成的僅占到了不到9%，且這一因素也隨著我院2008年實(shí)行電子病歷的規(guī)范化管理后在逐年的遞減。

在產(chǎn)生此類不合格化驗(yàn)標(biāo)本的護(hù)理因素中，護(hù)理人員采集標(biāo)本的方法不正確(包括標(biāo)本的凝固或溶血、使用試管的類型不正確、標(biāo)本的采集量不足、采集的部位不正確等)是造成化驗(yàn)標(biāo)本不合格和產(chǎn)生誤差的主要原因。但是臨床重要的檢驗(yàn)標(biāo)本送檢的不及時(shí)或者張冠李戴的嚴(yán)重差錯(cuò)卻更加的應(yīng)該引起重視。

另一方面，由于我院于2010年起，開(kāi)始在臨床檢驗(yàn)標(biāo)本管理中推行條碼信息系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)真空采血技術(shù)后，將條碼信息系統(tǒng)運(yùn)用到護(hù)理站檢驗(yàn)標(biāo)本的管理中，從醫(yī)囑的產(chǎn)生開(kāi)始到檢驗(yàn)結(jié)果的產(chǎn)生，均可通過(guò)標(biāo)本的唯一的條碼信息被跟蹤，而在臨床患者標(biāo)本采集階段，護(hù)理人員可以通過(guò)查看此項(xiàng)條碼來(lái)獲取采集所需要的特殊信息及要求如試管的類型、標(biāo)本采集的量、采集的時(shí)間等，并將不同類型的試管采用不同的顏色來(lái)區(qū)分，這樣就可以有效的減少差錯(cuò)的發(fā)生，也可以使臨床的不合格標(biāo)本的發(fā)生率較前有明顯的下降。有報(bào)道，在推行條碼系統(tǒng)后，不僅僅減少了不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的發(fā)生率，還可以有效的提高工作率［3］。

［1］李燕平.重視分析前質(zhì)量控制 提高檢驗(yàn)質(zhì)量.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28(2):219.

［2］李影林.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)全書(shū).北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:589-561.

［3］林瑞嬌，李永中，馬焰霞，等.條碼技術(shù)在外科病房標(biāo)本采集中的應(yīng)用.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(10):229-230.