蔡宇輝

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，治療以手術(shù)為主，對(duì)因基礎(chǔ)疾病不能手術(shù)或不愿手術(shù)的中晚期食管癌患者，放療是最主要的局部治療手段。但多年來(lái)放療療效一直不理想，常規(guī)放療技術(shù)的單純放射治療5年生存率只有10%左右［1］。近年來(lái)，三維適形放療作為一種精確治療技術(shù)，臨床應(yīng)用日益廣泛，相關(guān)報(bào)道認(rèn)為該技術(shù)能夠在有效保護(hù)正常組織的前提下確保一定程度上提高腫瘤的實(shí)際受量，提高了療效。2006年7月至2007年7月期間筆者用三維適形治療115例食管癌患者，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。

1.材料與方法

1.1 材料 入組食管癌患者115例，其中男性73例，女性42例，中位年齡57歲，病理診斷全部為鱗癌。臨床分期［2］Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分別為8，31，63，13例。治療病變部位以胸中段為主，其次為胸下段。

1.2 入組條件 經(jīng)病理證實(shí)的食管癌患者，卡氏評(píng)分＞70分;年齡＜80歲;能進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)，放療前食管鋇餐造影檢查食管病變長(zhǎng)度＜9cm，無(wú)穿孔征象，臨床檢查無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)可能影響治療的其他疾病。

1.3 放療方法與計(jì)劃 患者取俯臥位(注:因60Co源皮距80cm，布下斜野有諸多死角限制，故改仰臥位為俯臥位)，體部熱塑膜固定，CT模擬定位，層厚3mm至5mm。Dicom 3.0 CT斷層圖像輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)(AngelPlan三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng))。根據(jù)CT圖像結(jié)合食管鏡和食管鋇餐造影檢查在計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)勾畫(huà)表面輪廓、大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)和計(jì)劃靶體積(PTV)，并勾畫(huà)出鄰近危及器官如肺、心臟、脊髓等，GTV為CT顯示腫瘤大小，CTV為GTV上下兩端均勻外放3.0cm，前后左右均勻外放0.8cm，后再根據(jù)解剖部位界限進(jìn)行適當(dāng)修改，如椎體、肺組織，PTV為CTV均勻外放0.5cm，60Co 1.25MVγ線照射，分割劑量為 2Gy/次，5次/周，總劑量為62Gy～70Gy，分6～7周完成，兩肺V20＜25%，V30＜20%，脊髓平均劑量＜20Gy，0體積＜45Gy。100%等劑量曲線包繞GTV，95%等劑量曲線包繞CTV。

1.4 預(yù)后近期療效評(píng)價(jià) 近期療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用1989年萬(wàn)鈞食管癌放療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);急性副反應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織和美國(guó)腫瘤放療協(xié)作組急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分0～4級(jí)。

2.結(jié)果

2.1 近期療效評(píng)價(jià) 完全緩解94例(81.8%)，部分緩解15例(13.0%)，無(wú)緩解6例(5.2%)。

2.2 生存率 隨訪至2010年7月1日，中位隨訪29個(gè)月，隨訪率98.3%，全組 1、2、3年生存率分別為 77.4%，53.0%，42.6%。Ⅰ、Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ期的1、2、3年生存率分別為100%、100%、87.5%;80.6%、64.5%、54.8%;77.8%、47.6%、38.1%;53.8%、23.1%、7.6%。

2.3 急性副反應(yīng) 1級(jí)放射性食管炎發(fā)生率為27%，多發(fā)生于化療后2.5～3.5周，2級(jí)為17.4%。骨髓抑制1級(jí)13.0%，2級(jí)1.7%。早期肺損傷1級(jí)12.2%，2級(jí)5.2%，無(wú)3、4級(jí)肺損傷，無(wú)其他嚴(yán)重副反應(yīng)，如出血，穿孔等。

3.討論

放療作為食管癌常規(guī)治療手段之一，5年生存率一直徘徊在10%左右，治療失敗主要原因?yàn)榫植课纯睾蛷?fù)發(fā)［3］，即原發(fā)部位腫瘤殘存，發(fā)生率可高達(dá)71.9%［4］。筆者認(rèn)為殘存主要原因是腫瘤靶區(qū)劑量分布不均勻?qū)е聞┝坎蛔?，或腫瘤偏中心常規(guī)食管鋇餐模擬機(jī)下定位可能導(dǎo)致一部分靶區(qū)漏照射。因此，提高腫瘤組織放療劑量，降低周圍組織損傷顯得尤為重要。近年來(lái)三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療正好解決了此難題:①熱塑膜保證了照射時(shí)體位重復(fù)性;②胸部CT掃描輸入三維計(jì)劃系統(tǒng)保證了腫瘤靶區(qū)精確性;③模擬機(jī)校對(duì)保證了治療的準(zhǔn)確性和可操作性;④鉛模應(yīng)用保證了靶區(qū)的適形性;⑤計(jì)劃系統(tǒng)顯現(xiàn)了危及器官的受照劑量，保證了正常組織的安全性。綜合以上優(yōu)點(diǎn)，三維適形放療技術(shù)的高劑量分布與腫瘤靶區(qū)三維形狀基本適合，使靶區(qū)劑量分布均勻，周圍正常組織受照范圍明顯減少，提高了正常組織的耐受量，腫瘤靶區(qū)的處方劑量進(jìn)一步提高，腫瘤局控率也得到提高。本研究結(jié)果顯示食管癌三維適形放療療效明顯，生存率高，證實(shí)了三維適形放療的優(yōu)越性，與包德強(qiáng)［5］，伊斯刊達(dá)爾·阿布力米提［6］等文獻(xiàn)報(bào)道一致。而放射性食管炎、骨髓抑制和放射性肺炎發(fā)生率均低，表明三維適形放療保護(hù)了正常組織脊髓和肺。同時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期生存率呈逐漸下降趨勢(shì)，提示腫瘤分期是影響預(yù)后的主要因素，病情越晚，外侵及淋巴結(jié)血液轉(zhuǎn)移的可能性越大，預(yù)后越差。值得注意的是:三維適形放療組皮膚反應(yīng)高，系采用熱塑膜固定體位，從而使皮膚表面劑量提高14%至57%［7］，鑒于這種情況醫(yī)生和物理師做計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮帶膜治療的影響及其生物效應(yīng)，必要時(shí)采取措施修正，避免較嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)發(fā)生，如適當(dāng)增加野數(shù)，或使用放射防護(hù)液;CT掃描層厚建議早期病灶3mm掃描，較大病灶可采用5mm掃描，防止掃描時(shí)層厚的容積效應(yīng)造成過(guò)大的空間誤差，從而影響三維重建的精度［8］，導(dǎo)致腫瘤靶區(qū)的不必要擴(kuò)大或縮小，降低三維適形的精確性。

1 周道安，任艷萍，宋美芳，等.食管癌//王國(guó)民，腫瘤三維適形與束流調(diào)強(qiáng)放射治療學(xué)(第一版)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006:249－265.

2 中國(guó)非手術(shù)治療食管癌臨床分期專家小組.非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)(草案)［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19(3):179－180.

3 肖澤芬，食管癌//殷蔚伯，余子豪，俆國(guó)鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)(第四版)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:546－574.

4 肖澤芬，林冬梅，呂寧，等.32例食管癌放射治療后死亡的尸檢分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2001，10(2):80－82.

5 包德強(qiáng)，夏玲，林春麗，等.56例食管癌三維適形放療的療效觀察［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15(5):382－383.

6 伊斯刊達(dá)爾·阿布力米提，謝姆孜牙·買買提熱夏提.食管癌三種放療方法的療效分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19(3):216－217.

7 趙艷群，黎杰，吳麗萍，等.熱塑膜對(duì)X射線治療劑量影響的研究［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19(4):336－339.

8 熊海健，葉明.CT模擬在三維適形與束流調(diào)強(qiáng)放療中的應(yīng)用//王國(guó)民，腫瘤三維適形與束流調(diào)強(qiáng)放射治療學(xué)(第一版)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006:58－64.