王 英

1.病例資料

患者，女性，39歲。因尿頻、尿急、尿痛3個(gè)月來(lái)診，平時(shí)體溫正常，無(wú)盜汗，乏力明顯。門診尿常規(guī)示:蛋白(+－)，紅細(xì)胞(30～40)，尿紅細(xì)胞形態(tài)畸形率45%，白細(xì)胞滿視野，血白細(xì)胞67×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.20，血紅蛋白130g/L，紅細(xì)胞5.2×1012/L。血紅細(xì)胞沉降率26mm/h，以尿路感染、血尿原因待查收入院。既往史:健康。個(gè)人史:孕27周+3，孕1產(chǎn)0。查體:體溫36.7℃，脈搏86次/分鐘，血壓120/80mmHg。精神尚好，全身皮膚無(wú)水腫及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼無(wú)水腫，心肺及腹部未見(jiàn)異常，雙腎區(qū)叩痛(－)，下肢無(wú)水腫。入院后，腎臟超聲檢查未見(jiàn)異常。因懷孕，未作其他相關(guān)的影像學(xué)檢查。先后給予靜脈滴注氨芐青霉素、頭孢哌酮經(jīng)治療14天，病情略有好轉(zhuǎn)出院。出院3周后，因尿頻、尿急、尿痛加重再次入院。基本情況同前，復(fù)查超聲雙腎大小正常，余未見(jiàn)異常，反復(fù)多次尿培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。應(yīng)用美洛培南1g，每日2次，靜點(diǎn)10天，癥狀無(wú)改善。經(jīng)會(huì)診，高度懷疑腎結(jié)核，因孕婦及家人不同意進(jìn)一步檢查，故出院。經(jīng)過(guò)2個(gè)月，患者剖宮產(chǎn)1活女嬰，體重2460g。產(chǎn)后2周，行雙腎增強(qiáng)CT檢查，見(jiàn)左腎呈現(xiàn)多發(fā)空洞，圍繞腎盂排列，斷面聚集成“花瓣”狀。診斷腎結(jié)核。膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱黏膜表面不光滑，有小結(jié)節(jié)。確診泌尿系結(jié)核。即行左腎切除術(shù)。術(shù)后病理檢查確診為結(jié)核病變，給予規(guī)律抗結(jié)核治療。治療3個(gè)月后癥狀改善，半年后復(fù)查尿常規(guī)正常。尿頻減輕、尿不適持續(xù)存在。

2.誤診原因分析

本例誤診主要是臨床醫(yī)生忽視患者主訴尿頻、尿急特別明顯，并且一般抗生素治療無(wú)效的特點(diǎn)?；颊叩膯?wèn)題，其自身是高齡初產(chǎn)，懷孕生子的心情非常迫切，懷孕前沒(méi)有進(jìn)行必要的檢查，致使在存在腎結(jié)核的情況下懷孕。結(jié)核感染流注感染到膀胱，出現(xiàn)明顯的尿路癥狀亦沒(méi)有及時(shí)就診。懷疑腎結(jié)核在確診之前，為了保護(hù)胎兒未進(jìn)行合理的檢查和處置。

近年來(lái)，各種結(jié)核的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化的特點(diǎn)［1］。而許多醫(yī)生對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)核這一常見(jiàn)病缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)［2，3］。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)與腎盂腎炎極為相似，二者均有腰痛、尿頻、尿急、血尿、膿尿，不同的是急性腎盂腎炎經(jīng)抗生素治療1周后病情會(huì)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而腎結(jié)核則長(zhǎng)期抗感染治療無(wú)效，以此可提供鑒別診斷信息。在臨床上，對(duì)于尿路感染反復(fù)發(fā)作，久治不愈的患者，應(yīng)想到結(jié)核的可能，及早進(jìn)行B超和腎盂造影以及腎臟CT檢查［4］。本例患者臨床資料收集不全，對(duì)病情缺乏綜合分析，是造成誤診誤治的原因。

3.防范誤診措施

提高對(duì)泌尿系結(jié)核的警惕。對(duì)進(jìn)行性加重的血尿患者要高度警惕泌尿系結(jié)核的可能性。既往有其他部位結(jié)核病變者，更應(yīng)全面分析臨床資料，做好泌尿系結(jié)核的鑒別診斷:行中段尿培養(yǎng)、查尿抗酸桿菌，特別是影像學(xué)資料至關(guān)重要。B型超聲:腎結(jié)核的超聲表現(xiàn)常為腎盞或腎盂擴(kuò)大，有時(shí)可見(jiàn)腎體積增大或縮小，腎臟形態(tài)不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)變薄，或消失等，但是都缺乏特異性。一般診斷準(zhǔn)確率低于50%。腎盂造影準(zhǔn)確率在60%左右。其特點(diǎn)包括:靜脈腎盂造影不能顯示，不明原因的腎積水不能除外腎結(jié)核的可能。腎區(qū)出現(xiàn)高密度影時(shí)，應(yīng)注意其形態(tài)和部位，是否為結(jié)核鈣化所致。CT診斷腎結(jié)核的準(zhǔn)確率在90%左右，主要表現(xiàn)呈現(xiàn)多發(fā)空洞，圍繞腎盂排列，斷面聚集成“花瓣”狀。對(duì)于懷疑腎結(jié)核的患者，要及時(shí)進(jìn)行有效的檢查，尤其是影像學(xué)檢查是非常必要的。

1 謝艷華，劉金鳳，朱永貴，等.定興縣2004～2007年肺結(jié)核流行狀況分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(2):261.

2 雷亮.綜述泌尿系結(jié)核的臨床診斷和治療［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，14:137.

3 劉錕為.泌尿系結(jié)核32例診斷分析［J］.臨床合理用藥，2009，2(3):60.

4 李邦國(guó)，戴輝，蔡爭(zhēng)，等.B超、腎盂造影、CT對(duì)腎結(jié)核的診斷價(jià)值(附45 例報(bào)告)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18(1):69.