朱奎

產(chǎn)后出血是指胎兒分娩后24 h內(nèi)出血量達到或超過500 ml。出血超過1000 ml或出血導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定是嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，這使母親難以照顧新生兒;增加產(chǎn)后抑郁的危險;甚至泌乳延遲或失?。?］，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，如能早期診斷及正確處理，絕大多數(shù)孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，我院自2009年1月至2011年1月，共收治產(chǎn)后出血75例，其中應(yīng)用水囊置入宮腔壓迫止血42例，效果令人滿意?，F(xiàn)就治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

同期收治住院分娩患者2766人，產(chǎn)后出血75例，發(fā)病率2.71%。①年齡18～48歲。②孕周最小28+3周、最大41+4周。③出血量500～1000 ml 59例、出血量1000～3500 ml 16例。④分娩方式:陰道分娩32例、剖宮產(chǎn)分娩43例。⑤出血原因:宮縮乏力原因出血67例、前置胎盤原因出血6例。⑥宮腔填塞紗布14例、宮腔填塞水囊42例、子宮動脈結(jié)扎術(shù)5例、B-Lynch縫合法4例。

1.1 治療方法 治療方案是產(chǎn)后2 h出血量達到400 ml，啟動一級急救方案;出血量達到500～1000 ml時，啟動二級急救處理，抗休克及病因治療。當(dāng)出血量達到1500 ml以上時，要聯(lián)系多科室協(xié)作，進行呼吸管理、容量管理，保護心、腦、腎、肺等臟器功能［2］。具體如下:①開放兩條通暢靜脈通道，快速補液，吸氧，監(jiān)測生命體征，留置導(dǎo)尿，求助上級醫(yī)師。②輔助檢查:血常規(guī)、凝血四項、交叉配血。③按摩子宮，促進子宮收縮，必要時雙手經(jīng)陰道和腹壁壓迫子宮前后壁止血。④應(yīng)用宮縮劑:縮宮素20U子宮底注射;縮宮素20單位+0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈點滴，250 ml/h［3］，縮宮素 24 h用量不超過60單位;卡前列甲酯栓1 mg置入直腸，(高血壓，心臟病、哮喘者禁用);欣母沛0.25 mg肌內(nèi)注射或子宮肌層給藥，每15～90 min，總劑量2 mg。⑤快速補液，監(jiān)測血氧飽和度，血生化指標(biāo)，備血，聯(lián)系輸血。⑥宮腔填塞:有紗布填塞和水囊填塞2種，75例產(chǎn)后出血應(yīng)用紗布填塞14例，水囊填塞42例，24 h后取出，均有效止血。⑦子宮動脈結(jié)扎術(shù):剖宮產(chǎn)術(shù)中較為方便，如為宮縮乏力出血逢扎子宮動脈上行支，如為前置胎盤原因出血逢扎子宮動脈下行支為好。⑧B-Lynch縫合法:用于宮縮乏力出血經(jīng)子宮動脈結(jié)扎術(shù)無效時，效果好。⑨子宮切除術(shù):各種方法仍然無法止血，出血量達到3000 ml以上，危及生命，可以考慮切除子宮。

1.2 水囊應(yīng)用方法 在產(chǎn)后出血發(fā)生時，在手法按摩子宮，應(yīng)用宮縮劑及其他對癥處理同時，出血達到800 ml左右時，應(yīng)盡快應(yīng)用宮腔填塞止血，常規(guī)消毒外陰及陰道，暴露及夾持宮頸，取事先消毒滅菌的水囊，右手持水囊頭端自宮頸口送入至宮底處，然后自水囊末端接無菌點滴管及無菌鹽水，快速滴注300～500 ml，末端雙重結(jié)扎用無菌紗布包裹塞入陰道內(nèi)，同時留置導(dǎo)尿，即可有效壓迫止血，術(shù)后標(biāo)記宮底高度便于觀察，抗炎對癥治療，需同時靜脈點滴甲硝唑250 ml，1次/d，連用2 d，并停母乳喂養(yǎng)，甲硝唑結(jié)束后48 h可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。注意尿量、有無陰道流血、發(fā)熱，24 h后可取出水囊，首先靜脈點滴縮宮素20U，消毒外陰、陰道，取出水囊引流管末端，插入20 ml注射器針頭緩慢放出鹽水，最后取出水囊，并嚴(yán)密觀察出血量。如仍有陰道流血，可給予卡前列甲酯栓1 mg置入肛門，加強宮縮，一般可有效止血。

2 結(jié)果

本組共治療產(chǎn)后出血75例，其中應(yīng)用宮腔填塞共56例，其中宮腔填塞紗布14例(600～800 ml 12例、1200 ml 1例、1500 ml 1例)13例有效止血，1例改為水囊填塞而止血，填塞紗布后可有少許陰道血水，同時紗布一般吸收400 ml左右宮腔血液，有血液進一步丟失，最終出血量為(1000～1900 ml左右)，其中填塞紗布后有3例患者體溫輕度至中度升高(37.4℃ ～38.2℃)，取出紗布后體溫即恢復(fù)正常，繼續(xù)抗炎治療3 d，無感染表現(xiàn)，考慮為異物刺激有關(guān)。而應(yīng)用宮腔水囊填塞壓迫止血42例(1000 ml以下28例，1000～3500 ml 14例)，全部成功止血，出血量與填塞前幾乎無差別，無血液進一步流失，填塞水囊后無發(fā)熱及其他不適，常規(guī)抗炎對癥治療3 d治愈出院。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，曾有2例出血量達到2500 ml及3500 ml前置胎盤患者，在雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)等其他方法止血無效情況下，術(shù)中立即宮腔放置水囊，快速縫合子宮及關(guān)腹，快速注入無菌鹽水壓迫而成功止血。術(shù)后取水囊順利，無再次出血，為患者保留了生育功能，效果十分滿意。

3 討論

經(jīng)過75例產(chǎn)后出血治療，比較紗布填塞和水囊填塞兩種方法，①后者具有操作簡單易行的優(yōu)點，尤其陰道分娩者應(yīng)用卵園鉗夾持水囊可以經(jīng)宮口直接置入宮腔底部;而紗布填塞較困難，宮頸前后唇易撕脫，經(jīng)驗不足者填塞可能留有死腔，掩蓋內(nèi)出血，有致命危險。②壓迫成功者取出紗布內(nèi)吸收血液約300～500 ml(經(jīng)稱重法計算)，而水囊不吸收血液，無血液進一步丟失;且排斥反應(yīng)小，幾乎無發(fā)熱反應(yīng)，有利于患者康復(fù)。③紗布壓迫與填塞手法有關(guān)，壓迫不均勻，對初學(xué)者來說難度更大;而水囊填塞直接對整個宮腔形成均勻壓迫，止血效果更好，初學(xué)者易掌握要領(lǐng)，基本上帶教一次即可獨立完成操作，且成功率高。④取出紗布時與宮腔創(chuàng)面有摩擦，可能使已形成的血栓脫落，造成再次出現(xiàn)機會，且需要進產(chǎn)室良好燈光照明下取出，較繁瑣;而取水囊可在病房進行，消毒后放出鹽水，可以輕松取出，放水速度可以控制，以適應(yīng)子宮緩慢收縮特點。⑤紗布制作材料消耗多，8 cm雙層紗布500 cm長，需要儲存在處置罐中，定期消毒備用;而水囊只需要2個避孕套和一次性導(dǎo)尿管1個，雙重結(jié)扎封存消毒即可應(yīng)用，費用低廉且便于保存和攜帶。⑥水囊填塞方法簡單，初學(xué)者易于掌握，剖宮產(chǎn)術(shù)中放置更加容易，縫合子宮切口時應(yīng)迅速，準(zhǔn)確，勿穿透水囊，以免造成失敗。應(yīng)用時須注意:宮口開大2 cm以上時，放置水囊同時應(yīng)在宮口處放置紗布數(shù)塊做成沙卷堵塞宮口(病歷中記錄紗布塊數(shù)量)，再注入鹽水，以免水囊自宮口脫落，水囊管末端結(jié)扎后由無菌紗布包裹放入陰道內(nèi)(病歷中記錄紗布塊數(shù)量)，保持外陰清潔;24 h取出，同時查點所放紗布數(shù)量，防止遺留在陰道內(nèi);準(zhǔn)備水囊時可用注射器自管末端注入氣體，檢查是否通暢或漏氣;須復(fù)查血常規(guī)，了解貧血情況及對癥處理。鑒于宮腔水囊以上優(yōu)點及可行之處，我院產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)后出血緊急處理時首選水囊壓迫止血，所以水囊填塞應(yīng)用多于紗布填塞，至發(fā)稿之時應(yīng)用者42例(包括1例紗布填塞改為水囊填塞病例)均成功止血，無一例發(fā)生感染及再出血。而且在產(chǎn)后出血達到800 ml時果斷應(yīng)用水囊止血，預(yù)后更好。筆者認(rèn)為宮腔水囊壓迫止血值得推廣，尤其是適合于基礎(chǔ)醫(yī)院產(chǎn)后出血常規(guī)處理無效患者，改善孕產(chǎn)婦預(yù)后，甚至降低孕產(chǎn)婦死亡率。

［1］Mark Deutchman M.D，Steve Ratcliffe，M.D，產(chǎn)后出血《產(chǎn)科高級生命支持》ALSO課程大綱第五版:美國家庭醫(yī)師學(xué)會編;蓋銘英 龔曉明 審譯，2010，3:202.

［2］產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南-中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44(7):554.

［3］Mark Deutchman M.D，Steve Ratcliffe，M.D，產(chǎn)后出血《產(chǎn)科高級生命支持》ALSO課程大綱第五版:美國家庭醫(yī)師學(xué)會編;蓋銘英 龔曉明 審譯，2010，3:205.