黎娜，范書英，王勇

腦卒中與高血壓的研究進(jìn)展

黎娜，范書英，王勇

高血壓與腦血管病關(guān)系密切，本文結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)指南闡述了出血性腦卒中、腦梗死的血壓管理、腦卒中二級(jí)預(yù)防過程中的血壓管理及頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的血壓管理。臨床工作中要根據(jù)患者的具體情況，綜合管理血壓。

高血壓;腦血管障礙;血壓管理

目前腦卒中的致殘率、致死率逐年增高，而高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，也是腦卒中急性期的常見并發(fā)癥，二者關(guān)系密切，本文就血壓與腦卒中特別是高血壓與腦卒中的關(guān)系作一綜述，以資臨床參考。

1 顱內(nèi)血壓的血流動(dòng)力學(xué)

腦血流可自身調(diào)節(jié)，與之相關(guān)的因素有腦灌注壓、腦血管阻力、神經(jīng)因素等。腦血流量與腦灌注壓呈正比，與腦血管阻力呈反比。當(dāng)平均動(dòng)脈壓波動(dòng)于60～160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)，腦血管平滑肌可隨著血壓的變化相應(yīng)的收縮或舒張，維持腦血流量的穩(wěn)定。平均動(dòng)脈壓≤60 mm Hg時(shí)，腦小動(dòng)脈舒張達(dá)最大限度，腦血管阻力不再繼續(xù)降低，導(dǎo)致腦血流量減少;平均動(dòng)脈壓＞160 mm Hg時(shí)，腦小動(dòng)脈收縮達(dá)最大限度，腦灌注壓隨平均動(dòng)脈壓的升高而升高，導(dǎo)致腦水腫和血－腦脊液屏障功能破壞，最終發(fā)生高血壓腦病、出血性腦卒中。

長(zhǎng)期高血壓患者的腦灌注壓長(zhǎng)期處于高水平，在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線上保持正常的腦血流量所需的平均動(dòng)脈壓上限和下限的拐點(diǎn)比正常人群要高。當(dāng)血壓較低時(shí)，這些患者更容易出現(xiàn)腦缺血改變。

2 出血性腦卒中與高血壓

出血性腦卒中的病理生理機(jī)制有如下3種:(1)腦內(nèi)小動(dòng)脈痙攣、缺血、缺氧、代謝障礙造成細(xì)小動(dòng)脈通透性增加，引起漏出性出血或細(xì)小動(dòng)脈管壁破裂出血。(2)小動(dòng)脈瘤或微動(dòng)脈瘤破裂出血。(3)大腦中動(dòng)脈與其所發(fā)出的深穿支呈直角，易受較高壓力血流的沖擊，在病變的基礎(chǔ)上破裂出血。

出血性腦卒中后應(yīng)該積極降壓?jiǎn)?INTERACT試驗(yàn)說明了急性顱內(nèi)出血后早期積極降壓對(duì)血腫及血腫周圍水腫范圍大小的影響。該試驗(yàn)入選了404例顱內(nèi)出血伴高血壓的患者，隨機(jī)分為積極降壓組(目標(biāo)收縮壓140 mm Hg)和依據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)血壓管理組(目標(biāo)收縮壓180 mm Hg)。結(jié)果是72 h內(nèi)降壓減少出血性腦卒中血腫范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)血腫周圍的水腫范圍無(wú)明顯影響［1］。早期積極降壓阻止血腫擴(kuò)大帶來的益處可能被潛在的不利因素抵消，因此是否積極降壓還有爭(zhēng)議。

在各個(gè)版本的出血性腦卒中指南中，對(duì)血壓管理都做了推薦。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)推薦根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行降壓，包括患者的基礎(chǔ)血壓、出血性腦卒中的可能病因、年齡、顱壓升高情況。若因破裂的動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形出血，持續(xù)出血和再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，可積極降壓［2］。歐洲卒中組織(ESO)指南指出，既往有高血壓病史或有慢性高血壓征象者，由于適應(yīng)較高的平均動(dòng)脈壓水平，為防止腦部低灌注，將其平均動(dòng)脈壓控制在120 mm Hg，不應(yīng)低于84 mm Hg，避免降壓幅度超過20%。顱壓升高的患者血壓上限和控制目標(biāo)應(yīng)相應(yīng)提高，保證腦灌注壓至少在60～70 mm Hg。澳大利亞指南建議將平均動(dòng)脈壓控制在130 mm Hg以下。

3 缺血性腦卒中(腦梗死)與高血壓

大多數(shù)缺血性腦卒中是由于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成的主要危險(xiǎn)因素。收縮壓和舒張壓升高均增加腦卒中的發(fā)病率，有些人種的收縮壓升高可能是更重要的危險(xiǎn)因素。我國(guó)的流行病學(xué)資料顯示，腦卒中患者有高血壓病史者占76.5%，高血壓病患者腦卒中發(fā)生率比血壓正常者高6倍，且與血壓升高的程度、持續(xù)時(shí)間、年齡和血壓類型有密切關(guān)系［3］。

約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括:疼痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓升高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱壓升高或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映病前水平。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓＞220 mm Hg，5.6%的患者舒張壓＞120 mm Hg［4］。

關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原來使用的降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚有爭(zhēng)論。所有的指南都建議，除非存在一些威脅生命的內(nèi)科情況，如急性心肌梗死、高血壓性腦病、主動(dòng)脈夾層、急性心力衰竭和腎衰竭等，否則不建議積極降血壓。2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中指南推薦如下:缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病時(shí)，可予謹(jǐn)慎降壓，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，避免血壓降得過低。準(zhǔn)備溶栓的患者應(yīng)使收縮壓＜180 mm Hg或舒張壓＜100 mm Hg。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24 h后開始恢復(fù)使用降壓藥。AHA/ASA 2007年指南推薦［5］，患者收縮壓＞220 mm Hg或舒張壓＞120 mm Hg時(shí)才建議謹(jǐn)慎降壓，血壓目標(biāo)值應(yīng)具體化，但卒中后第1個(gè)24 h血壓下降不超過15%。ESO也建議只有血壓＞220/120 mm Hg或溶栓前血壓＞185/110 mm Hg時(shí)才考慮降壓。

患者卒中前正在進(jìn)行的降壓治療是否應(yīng)該停止呢?繼續(xù)或停止卒中后抗高血壓協(xié)作(COSSACS)研究是一項(xiàng)在英國(guó)進(jìn)行的多中心前瞻性研究，入選發(fā)病48 h之內(nèi)的腦卒中患者，其發(fā)病前都在服用降壓藥，隨機(jī)分為兩組，379例患者繼續(xù)用藥，384例患者停用降壓藥。這兩組在兩周時(shí)的死亡發(fā)生率及6個(gè)月的心血管事件發(fā)生率、死亡率間均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然繼續(xù)用藥組血壓水平相對(duì)較低，但并不增加不良事件［6］。

腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少、心輸出量減少等。應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。

4 腦卒中二級(jí)預(yù)防與降壓治療

降壓治療在腦卒中二級(jí)預(yù)防中有重要作用，AHA/ASA 2011年版缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南仍然將降壓治療位于控制危險(xiǎn)因素的首位。該指南仍然強(qiáng)調(diào)血壓治療應(yīng)個(gè)體化，特別指出對(duì)適合降壓的缺血性腦卒中和一過性腦缺血發(fā)作(TIA)患者進(jìn)行降壓治療。提出適合降壓的概念，目的是為了避免因降壓不當(dāng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)［7］。我國(guó)頒布的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010建議，在綜合考慮高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、耐受性等因素下，降壓目標(biāo)一般在140/90 mm Hg或以下，理想血壓應(yīng)達(dá)到130/80 mm Hg或以下［8］。

歐洲高血壓協(xié)會(huì)ESH推薦5大類降壓藥均可作為缺血性腦卒中和TIA的二級(jí)預(yù)防?；诖罅康难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，鈣拮抗劑對(duì)腦卒中的保護(hù)作用已得到廣泛認(rèn)可。我國(guó)鈣通道阻滯劑防治腦血管病專家共識(shí)中推薦:長(zhǎng)效鈣拮抗劑(CCB)具有較好的平穩(wěn)降壓作用，有明確的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可作為高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病的首選用藥。我國(guó)近年發(fā)布的一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究表明，既往腦卒中或TIA患者，服用2.5 mg/次，1次/d吲噠帕胺2年后，血壓平均下降6.8/3.3 mm Hg，與安慰劑組相比，再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件發(fā)生率顯著降低。該臨床獲益取決于藥物的種類還是降壓的幅度或是二者因素都有還需進(jìn)一步討論［9］。

5 特殊人群的血壓管理

頸動(dòng)脈粥樣硬化由于20%腦卒中者同時(shí)伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化，當(dāng)患者有輕中度頸動(dòng)脈狹窄(＜70%)時(shí)應(yīng)將血壓降到130/80 mm Hg以下;當(dāng)有一側(cè)血管狹窄＞70%時(shí)，理想的收縮壓應(yīng)在130～150 mm Hg;對(duì)于兩側(cè)頸動(dòng)脈狹窄＞70%者，降壓要慎重，收縮壓＞150 mm Hg才安全。

綜上所述，腦卒中有多種病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理過程、臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，治療也不盡相同。臨床實(shí)際工作中，要以指南為依據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，綜合評(píng)估合理控制血壓。

1 Anderson CS，Huang Y，Arima H，et al．Effects of early intensive blood pressure－lowering treatment on the growth of hematoma andperihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage:the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial(INTERACT)［J］．Stroke，2010，41(2):307－312．

Research Advances in the Relationship between Stroke and Hypertension

LI Na，F(xiàn)AN Shu－ying，WANG Yong．Department of Cardiology，Beijing China－Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

Hypertension is closely associated with cerebrovascular diseases．Based on the scientific evidences and guidelines，this article elucidates the blood pressure management in patients with acute cerebral hemorrhage or acute cerebral infarction，in patients with two level prevention of stroke，and in patients with carotid atherosclerosis．Clinical work according to the specific circumstances of the patients，comprehensive management of blood pressure．

Hypertension;Cerebrovascular disease;Blood pressure management

R 954

A

1007－9572(2012)12－4151－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.074

100029北京市中日友好醫(yī)院心內(nèi)科

2 Broderick J，Connolly S，F(xiàn)eldmann E，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］．Circulation，2007，116(16):391－413．

3 中國(guó)高血壓防治指南起草委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南［J］.高血壓雜志，2000，8(2):103－112．

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，143(2):146－151．

5 Adams HP Jr，Del ZG，Alberts MJ，et al．Guidelines for the early management of adults with is chemic stroke［J］．Stroke，2007，38(5):1655－1711．

6 Robinson TG，Potter JF，F(xiàn)ord GA，et al．Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post－Stroke Antihypertensives Collaborative Study(COSSACS):a prospective，randomized，open，blinded－endpoint trial［J］．Lancet Neurol，2010，9(8):767－775．

7 Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et al．Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack．A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2011，42(1):227－276．

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).2010中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級(jí)預(yù)防指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2012，43(2):154－160．

9 Liu L，Wang Z，Gong L，et al．Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke:a Chinses trial and a systematic review of the literature［J］．Hypertens Res，2009，32(11):1032－1040．

2012－09－10;

2012－11－03)

(本文編輯:李晨)