Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd，Leon Piterman(著)，楊 輝 (譯)

作 (譯)者單位:3010澳大利亞維多利亞州，澳大利亞Melbourne大學 (Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd);澳大利亞 Monash大學(Leon Piterman，楊輝)

1 病史

西蒙，32歲，工廠經理。他前來全科醫(yī)學診所看病，抱怨說等了30多分鐘才看上病。他看上去焦躁不安。他主要擔心自己是否得了失眠癥，說6個月來一直睡不好覺。他說一般每天11點上床，可是總是在床上“翻烙餅”，翻來覆去地睡不著，一直到凌晨1點，最后他只好放棄，起床看電視，可以看到凌晨3點。他說最終可能睡著，但因為早上要去上班，所以必須6點半的時候起床。這樣睡眠的結果是，讓他在工作時間感到非常疲勞。他要管理有30多個員工的工業(yè)器械生產工廠。為驅趕疲勞，他每天要喝5～6杯咖啡。他說因為喝咖啡太多，讓他的雙手顫抖。他還吸煙，每天吸一包。

2 進一步的病史

西蒙和妻子、2歲的女兒住在公寓里。他在這家工廠已經工作了15年。他說自己跟工廠的董事會有矛盾，因為董事會要求他評價和改變現(xiàn)在的操作系統(tǒng)，從而保證工廠的生產能力最大化。這種改革給西蒙帶來很多的擔心和壓力，每天晚上，西蒙的腦海里總是翻來覆去地思考工廠存在的問題。

他說，他與妻子的關系不是很好，自從女兒出生以來，就幾乎沒有性生活。

他沒有明顯的既往病史，最近也沒有吃什么藥。沒有任何藥物的過敏史。

他幾乎每天晚上要喝一杯葡萄酒。他否認自己有任何具體的抑郁或焦慮癥狀，也不認為自己有自殺想法。

3 體檢

體檢發(fā)現(xiàn)，西蒙的體質量稍有些超重。他的各項生命體征是正常的。他的雙手有些顫抖，手指上沾著抽煙后留下的黃漬。進行了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和甲狀腺檢查，結果全部正常。

4 提問

4.1 失眠癥有哪些常見的原因?

4.2 對患失眠癥的病人，你可以提出哪些建議?

4.3 針對慢性失眠癥的管理，有哪些具體的干預措施?

4.4 治療失眠癥的藥物有哪些風險和可能的副作用?

5 解答

5.1 失眠癥的常見原因 失眠癥 (特別是短期的失眠癥)的最常見原因，通常是日常生活中對工作的擔心、對財務的擔心，或者人際關系出現(xiàn)問題。有心理障礙的病人，比如焦慮和抑郁，往往在全科醫(yī)生面前首先主訴自己有睡眠問題。

其他的失眠癥原因包括過度飲用咖啡、過度飲用含咖啡因的飲料、過度飲酒或者吸煙過多。對于很多病人來講，減少或停止這些日常行為，就足以解決失眠癥的問題。

有些軀體上的問題，如胃食管反流、遺尿癥、疼痛等，也會干擾睡眠。有不少藥物也能造成睡眠問題，如有些治療感冒和流感的藥物中含的興奮劑;有些抗抑郁藥，如選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)、β－受體阻滯劑、甲狀腺治療藥物、左旋多巴、類固醇等［4］。失眠癥也可以是特定的睡眠障礙的癥狀之一，如不寧腿綜合征 (restless legs)或睡眠呼吸暫停。

5.2 全科醫(yī)生能為失眠癥病人做什么 全科醫(yī)生通常要給病人做一些解釋工作，告訴病人因為身體內激素有周期性的波動，因此人也應該有正常的睡眠周期。皮質醇激素在白天會升高，褪黑激素會在晚上升高。不過人體的這種正常的生物鐘很容易受到干擾。

你可以告訴病人一些很有用的要領，比如減少或停止飲用咖啡、酒精或含咖啡因的飲料，停止吸煙。至少在下午4點之后停止使用這些刺激物。一個有用的建議是，讓病人寫睡眠日記，記錄每天入睡和醒來的時間，然后帶著睡眠日記來找全科醫(yī)生看病，跟醫(yī)生一起討論睡眠模式［4］。

要鼓勵病人在白天的時候多做軀體活動，多接收一些直接的日光照射。即便是白天感到困倦，也盡量不要在白天睡覺?？梢越ㄗh病人在晚上10點半的時候上床，上床前不要餓著肚子，也不要憋著尿。有睡眠問題的病人應該在上床前給自己一些時間平靜下來。如果病人需要工作或學習，最好在上床前30 min停止工作或學習。

應該告訴病人避免在床上工作，比如抱著筆記本電腦在床上工作。要讓自己的身體知道床只是睡覺和做愛的地方。應該盡量地保持臥室安靜、低光亮、溫度稍低，避免蓋太多或太厚的被子，避免使用電熱毯，這是因為溫度過高會阻止身體進入深度睡眠。

如果病人醒來后15～20 min內不能再入睡，可以建議病人先起床、離開床、去做一些安靜的活動 (比如讀書或拼字游戲)，等到身體再感到疲倦的時候再試著入睡。

5.3 對失眠癥的具體干預措施 如果上面這些簡單的建議不能解決病人的睡眠問題，那么可以采用各種心理學或行為學的干預措施，這些措施對治療慢性失眠癥是很有效的。這些措施包括:(1)放松療法:教會病人放松肌肉和緩慢呼吸的技術，使身體和情緒在睡覺前得到放松。(2)認知療法:主要是針對病人的“繼發(fā)擔心”，即有睡眠問題的病人會擔心自己有其他的疾病。認知療法是幫助病人克服與睡眠不足及其后果有關的負面想法。(3)刺激控制法:著眼于強化床與睡眠的關聯(lián)，比如鼓勵病人在不能入睡的時候離開床，只有再感到困倦的時候再回到床上［2］。

5.4 藥物治療失眠癥的風險和副作用 只有在針對急性失眠癥的短期治療，以及非藥物治療對慢性失眠癥無效的情況下，才考慮采用藥物治療。由于藥物的成癮性，因此在采用藥物治療睡眠問題的時候要謹慎，而且通常用藥時間要短。安眠藥包括苯二氮平受體促進劑 (苯二氮平、吡嗪哌酯、唑吡坦)和褪黑激素。

苯二氮平類藥物 (比如羥基安定、安定)最大的風險是其潛在的成癮性和依賴性。而且我們知道，安眠藥一般不能促成高質量深度睡眠〔即快動眼睡眠 (REM)〕，所以安眠藥促成的睡眠不能像正常睡眠那樣起到緩解疲勞的作用。

苯二氮平類藥物所導致的困倦，可能會給開車或者操縱機器的人帶來危險。唑吡坦以及其他安眠藥與罕見和復雜的睡眠相關行為有關，比如夢游癥，甚至駕車夢游，這不僅僅給服藥的人帶來危險，也會給其他人帶來危險［4］。

有證據(jù)表明，褪黑激素對55歲及以上的病人有較好的治療效果［4］。如果病人患有精神病學上的障礙，比如抑郁障礙和焦慮癥等，那么對抑郁和焦慮的治療會有助于緩解病人睡眠紊亂的問題。

1 Blashki G，Judd F，Piterman L.General Practice Psychiatry［M］.McGraw Hill，2006.

2 Charles J，Harrison C，Britt H.Insomnia［J］.Australian Family Physician，2009，38:283.

3 China Sleep Centre.Epidemiology of insomnia［EB/OL］.http://www.china.com.cn/tech/zhuanti/sjsmr/2008－03/19/content_13027545.htm.

4 National Prescribing Service.Sleep right，Sleep tight［EB/OL］.www.nps.org.au/sleep.