茅味蓉 高雪林 吳金兒

余姚市人民醫(yī)院，浙江余姚 315400

1 臨床資料

患者 32歲，因“平產(chǎn)后 8 d，發(fā)熱 4 d，腹痛 1 d”于 2012年6月8日入院，患者于2012年6月1日于本院平產(chǎn)娩出一活女嬰，產(chǎn)程進展順利，次日查體示宮區(qū)壓痛，考慮子宮內(nèi)膜炎，予頭孢西丁針2 g，bid抗感染3 d后宮區(qū)壓痛消失，但持續(xù)低熱，體溫最高達37.8℃，伴有乳脹，無腹痛，無畏寒寒戰(zhàn)，惡露少，無異味，血常規(guī)示 WBC12×109/L，B超示宮腔線分離清，左卵巢59 mm×35 mm×58 mm，根據(jù)患者提供病史：患者患有子宮內(nèi)膜異位癥7年余，孕前及孕早期B超示左附件包塊約5 cm×5 cm大小，附件腫塊不考慮炎性包塊，體溫升高考慮乳脹引起，結(jié)合患者及家屬意見，自動出院，回家后仍持續(xù)低熱，偶有寒戰(zhàn)，1 d前出現(xiàn)腹痛，為脹痛，以中下腹為主，伴有腹瀉，伴有肛門墜脹感，無惡心嘔吐，無尿急尿痛，腹痛進行性加重，遂就診?；颊呒韧凶訉m內(nèi)膜異位囊腫病史，曾予腹腔鏡手術(shù)治療。入院查體：體溫38.9℃，脈搏130次/min，腹稍隆，腹肌緊張，中下腹壓痛、反跳痛明顯，宮底恥骨聯(lián)合上約2指處，輕壓痛，外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，內(nèi)見少量暗紅色血性液體，宮頸輕舉痛，子宮及雙側(cè)附件觸診不滿意，輕壓痛。入院后立即予急診B超示子宮增大，子宮左旁見91 mm×80 mm低回聲團，界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，見血流信號，與子宮分界不清，盆腔未見積液。急診血常規(guī)示W(wǎng)BC19.3×109/L，Hb89g/L。入院擬診：發(fā)熱待查：產(chǎn)褥感染？盆腔腫塊性質(zhì)待查：盆腔炎性包塊？盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫？予頭孢西丁針3g，bid及甲硝唑針0.5 g，bid抗感染治療，同時予禁食，補液。次日18：00體溫再次升高至39.3℃，CT示子宮左旁見不規(guī)則占位灶，約98×79mm，密度不均，與子宮分界不清，盆腔少量積液影，余無殊。予后穹窿穿刺未抽出明顯液體，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色血液約600 mL，子宮增大如孕4月，左輸卵管增粗如成人食指，左卵巢大小約 5 cm×4 cm×3 cm，左附件包裹成團，表面見暗紅色積血塊，大小約8 cm×7 cm×6 cm，與子宮后壁及腸管表面黏連，右附件外觀尚正常，子宮后壁及子宮直腸窩見多處暗紅色結(jié)節(jié)，故行盆腔黏連分解+左附件血腫清除術(shù)+左卵巢活檢術(shù)，術(shù)中快切示送檢組織中見蛻膜樣變組織與少許腺體組織，異位內(nèi)膜腺體或間皮增生均不能排除，術(shù)后修正診斷：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，左附件血腫。術(shù)后予頭孢哌酮舒巴坦針3 g，bid及甲硝唑針0.5 g，bid預(yù)防感染，胃腸減壓，禁食，三升袋腸外營養(yǎng)，術(shù)后第7天開始體溫恢復(fù)正常，術(shù)后第10天腹部切口I/甲愈合拆線出院。術(shù)后病檢示出血組織中見蛻膜樣變組織及少許腺體組織。

2 討論

具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。是生育年齡婦女常見疾病之一，以25～45歲多見，周應(yīng)芳[1]等報道本病的平均發(fā)病年齡為(35．7±6．3)歲。異位子宮內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，絕大多數(shù)位于盆腔，以卵巢、宮骶韌帶及子宮直腸凹最常見，身體其他部位如臍、膀胱、腎、輸尿管等也可見。該疾病是激素依賴性疾病，絕經(jīng)后或切除雙側(cè)卵巢后異位內(nèi)膜組織可自行萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止疾病發(fā)展。該患者妊娠激素抑制未使卵巢內(nèi)異囊腫萎縮消失，反而產(chǎn)后激素撤退，使內(nèi)膜突發(fā)脫落，囊腫張力高，急性破裂。

一般情況下，卵巢內(nèi)膜異位囊腫有自發(fā)破裂的傾向，多發(fā)生于月經(jīng)前后、月經(jīng)期、性生活后或妊娠期，也可發(fā)生于排卵期，主要是因為囊腔內(nèi)反復(fù)出血，壓力增大引起。如出血量多，明顯增加囊腔壓力，囊腫即易發(fā)生破裂。月經(jīng)前后由于激素撤退，囊腫內(nèi)出血，使囊腫張力增大，同時孕激素使囊壁血管豐富，高度充血，組織軟脆，易自發(fā)性破裂。另外排卵后卵巢表面留有小破口，囊壁薄，也是囊腫發(fā)生自發(fā)性破裂的原因。

妊娠期受大量雌激素及孕激素作用，一般情況下，異位內(nèi)膜可萎縮，囊腫有縮小和張力變低的傾向，且囊腫多有粘連，活動受限，不易發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)。有些學(xué)者如Rami等認為，妊娠期內(nèi)膜異位囊腫破裂也不是不可能的，主要是因為高濃度的孕激素使內(nèi)異病灶高度蛻膜化，從而使囊腫進一步增大，卵巢體積也隨之迅速增大。另外隨著孕周增加，子宮體積增大，造成卵巢局部壓力急劇增高，而胎動或?qū)m縮的發(fā)生為囊腫破裂創(chuàng)造了客觀條件。有些患者妊娠期囊腫有增大趨勢，因增大子宮影響，產(chǎn)檢不易察覺，產(chǎn)后激素撤退，以致不可避免出現(xiàn)囊腫自發(fā)破裂。本例患者因孕早期有卵巢巧克力囊腫病史，為本次診斷提供了有力依據(jù)，避免了誤診誤治。故孕前應(yīng)做好健康檢查，發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫具備手術(shù)指征，應(yīng)先行手術(shù)治療，避免孕期急腹癥及早產(chǎn)的發(fā)生，給母兒帶來不良影響。

[1]周應(yīng)芳，吳北生．盆腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病因素的調(diào)查[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,1995，30(6)：356-359．