何四海 何春華

1.青海省果洛州人民醫(yī)院內(nèi)科，青海果洛 814000；2.青海省久治縣哇塞鄉(xiāng)衛(wèi)生院，青海久治 624700

2例肺源性心臟病治療中應(yīng)用美托洛爾和卡托普利的體會

何四海1何春華2

1.青海省果洛州人民醫(yī)院內(nèi)科，青海果洛 814000；2.青海省久治縣哇塞鄉(xiāng)衛(wèi)生院，青海久治 624700

肺源性心肺心臟病細(xì)皮嫩肉的心衰的治療也遵循“利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心”等基本方法，但再結(jié)合新的理念應(yīng)用ACEI/ARB和β受體陰滯劑卻存在禁忌證，如何合理個體化的治療，應(yīng)用新理念于肺心病右心衰，對于改善這類患者的癥狀，減少住院終末事件的發(fā)生有積極意義。本報(bào)告提供的2例肺心右心衰應(yīng)用ACEI和β受體陰滯劑進(jìn)行治療具有一定的范例價(jià)值和意義。

肺源性心肺心臟病；美托洛爾；卡托普利；治療

慢性充血性心力衰竭（CHF）的藥物治療中著重強(qiáng)調(diào)了利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑的應(yīng)用[1],而在慢性肺源性心臟病心衰的治療中利尿劑是得到認(rèn)同的，但對于ACEI和β受體阻滯劑的應(yīng)用卻因慢性肺源性心臟病多由慢性阻塞性肺病（COPD）引發(fā)而基本屬于禁忌應(yīng)用范圍，基于對CHF的認(rèn)識，和對于心衰機(jī)理的理解，我們選擇了兩例慢性肺源性心臟病重度右心衰患者應(yīng)用了美托洛爾和卡托普利，現(xiàn)就治療觀察的體會報(bào)道如下。

例1：男，70歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘3年，復(fù)發(fā)2個月，加重伴心悸、雙下肢浮腫半月入院。患者于入院前3年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶等癥狀，每年發(fā)作1個月以上，每逢冬春季加重，受涼即可出現(xiàn)，痰多為黃色膿痰，后偶有痰中帶血。夜間平臥受限，病情反復(fù)出現(xiàn)，呈加重趨勢。于2個月前復(fù)發(fā)，半月前開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，日漸加重，浮腫至下腹部腰背部，納差，上腹部脹滿不適。入院查體：體溫36℃脈搏124次/min呼吸26次/min，血壓90/50mmHg，被動端坐體位，重試紫紺面容，皮膚暗紅彈性差，雙側(cè)頸靜脈怒張，肝頸靜脈征陽性，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，兩肺底可及中等量濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，劍突下可及心搏，心音低鈍，心率136次/min，房顫律，三尖瓣可及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝區(qū)叩痛，肝大肋下2橫指，質(zhì)中，壓痛。腹軟，膨隆，腹壁凹陷性浮腫，腰背部大腿后部內(nèi)側(cè)及膝以下呈高度凹陷性浮腫。雙手指端膨大，甲床紫紺。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。輔助檢查：胸片示肺動脈段凸出，右室增大雙肺紋理增粗，雙肺下野片狀影，肺部感染；B超提示肝淤血；血常規(guī)示：血紅蛋白185g/L診斷考慮：肺源性心臟病，心功能NYHAⅣ級，房顫，Ⅰ型呼衰，肺部感染。入院后給予硝普納持續(xù)靜推，快速達(dá)到并維持最大耐受劑量，監(jiān)測血壓不低于85/55mmHg，同時控制液體入量并應(yīng)用利尿劑，保持出量大于入量，4 d后浮腫明顯消退，并給充分抗感染治療?；颊吣軌虬肱P位，無喘息癥狀，呼吸無喘鳴音，停用硝普納后給予卡托普利6.25mg/3次/d，美托洛爾（倍他樂克）6.25mg/3次/d.患者癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，1周后卡托普利加量至12.5mg/3次/d,美托洛爾加量至12.5mg/3次/d.住院1月，卡托普利加量至25mg/3次/d,美托洛爾加量至25mg/3次/d.患者好轉(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)服藥，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率，指導(dǎo)繼續(xù)用藥。

例2：男，72歲，慢性咳痰喘4年，復(fù)發(fā)1個月，加重伴胸悶、不能平臥、納差，下肢高度浮腫20 d。患者于4年前始每年寒冷季節(jié)易“感冒”，出現(xiàn)咳痰喘，發(fā)作1個月左右，呈加重趨勢。1個月復(fù)發(fā)，伴胸悶，繼而不能平臥、納差，近20d下肢高度浮腫來院。近年曾在院外多處治療，每經(jīng)“消炎”治療后咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，但不能平臥，胸悶、氣短，納差，行動不便，生活不能自理，且癥狀年年加重。入院查體：體溫36.5℃，脈搏126次/min呼吸28次/min血壓104/76mmHg，神志清，重度紫紺面容，端坐體位，雙側(cè)頸靜脈充盈，肝頸靜脈征陽性，桶狀胸，叩呈過清音，雙肺底大面積濕性啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動未及，心音低鈍，心率142次/min，房顫律，未及雜音。腹壁腫脹，腰及背部以下肢陰囊等下垂部位高度凹陷性浮腫。入院后常規(guī)抗感染、擴(kuò)血管、解痙、利尿治療。診斷考慮：肺源性心臟病，心功能NYHAⅣ級，房顫，Ⅰ型呼衰，肺部感染。入院后給予常規(guī)抗感染、解痙、利尿等治療，待浮腫明顯消退，患者能平臥時給予給予卡托普利6.25mg/3次/d，美托洛爾（倍他樂克）6.25mg/3次/d.患者癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，1周后卡托普利加量至12.5mg/3次/d,美托洛爾加量至12.5mg/3次/d.住院1個月，卡托普利加量至25mg/3次/d,美托洛爾加量至25mg/3次/d?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，院外繼續(xù)服藥，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院繼續(xù)監(jiān)測血壓、心率，指導(dǎo)繼續(xù)用藥。6個月復(fù)診，患者再無胸悶、心悸感覺，能獨(dú)立進(jìn)行日常生活，無需家人陪伴?？ㄍ衅绽空{(diào)整到50mg/3次/d,美托洛爾50mg/3次/d。

討論：肺源性心臟病導(dǎo)致的心功能衰竭以右心衰表現(xiàn)為主，其發(fā)病機(jī)制是：肺的功能和結(jié)構(gòu)的不可逆改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥。導(dǎo)致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加肺動脈血管的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，產(chǎn)生肺動脈高壓。那么是什么因素引發(fā)肺功能和結(jié)構(gòu)的改變呢？慢性支氣管炎、肺氣腫均是向肺心病發(fā)展的基礎(chǔ)，這些基礎(chǔ)疾病多有氣道阻塞，成為慢性阻塞性肺病，從而發(fā)展成肺源性心臟病，無論從《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[2]2007年修訂版還是第7版本科《內(nèi)科學(xué)》[3]中對于慢性肺源性心臟病的治療中均未提到過應(yīng)用β受體阻滯劑治療右心功能衰竭，相反均提及應(yīng)用β2受體激動擴(kuò)張痙攣的支氣管。因此在肺源性心臟病心衰的治療中以應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥主，鮮有應(yīng)用β受體阻滯劑的報(bào)道，萬方數(shù)據(jù)文獻(xiàn)中無類似文獻(xiàn)報(bào)道。究其原因，就是肺源性心肺病的主要基礎(chǔ)病因是慢性支氣管炎、肺氣腫，小氣道阻力增加是重要的病理生理基礎(chǔ)，理論上是不宜使用β受體阻滯劑的。

因此，我們選擇的這兩個病例，慎之又慎，在充分控制肺部感染，氣管內(nèi)分泌物明顯減少（無痰或少量白色稀痰）、無支氣管痙攣(無喘息癥狀，聽診無喘鳴音)，并已經(jīng)停用磷酸二酯酶抑制劑而且不需要使用β2受體激動劑的前提下應(yīng)用β受體阻滯劑，應(yīng)用過程中嚴(yán)密觀察確保不出現(xiàn)支氣管痙攣現(xiàn)象。同時用量遵循β受體阻滯劑在CHF應(yīng)用中的禁忌證，嚴(yán)格觀察患者生理指標(biāo)控制用量[4]。

應(yīng)用卡托普利，可能使有些患者咳嗽增加，如若其能耐受，不出現(xiàn)頻繁咳嗽、呼吸困難等，仍可對于右心衰右室增大的患者長期應(yīng)用，有利于發(fā)揮卡托普利的心室重構(gòu)作用。

通過這兩例病例中應(yīng)用，我們認(rèn)為在謹(jǐn)慎選擇病例，并解除氣管痙攣的前提下，于嚴(yán)密觀察中可以使用β受體阻滯劑，也同樣有利于心室的重構(gòu)，改善患者的生存質(zhì)量。希望通過我們的實(shí)踐，不斷豐富β受體阻滯劑在心衰治療中的應(yīng)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管分會.慢性收縮性心力衰竭治療建議中華醫(yī)學(xué)會心血管分會.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管雜志雜志,2007,35(12)：1081-1084.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)：13.

[3]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：73.

[4]吳學(xué)思.β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的地位及應(yīng)用要點(diǎn)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2006,27(2)：127-128.

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