高 鑫

廣東省佛山市南海區(qū)獅山華立醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528222

1 穿刺失敗原因分析

多年來，在一些醫(yī)院困擾麻醉醫(yī)生的是他們?cè)谑┬杏材ね庾铚r(shí)，硬膜外穿刺有一定的失敗率[1]。一般來說除非有嚴(yán)重的黃韌帶骨化，硬膜外穿刺都應(yīng)該成功。硬膜外穿刺不外乎2種方法：一種是握針徒手穿刺，刺穿黃韌帶有“突破感”，接鹽水注射器，可輕松注入說明進(jìn)入硬膜外腔；另外一種是握針徒手穿刺遇黃韌帶后，接鹽水注射器，加壓出現(xiàn)注射受阻，持續(xù)加壓，同時(shí)將針推進(jìn)，鹽水突然被輕松注入，說明進(jìn)入硬膜外腔。很顯然前者有一定的失敗率，原因是針尖未接觸黃韌帶在軟組織中鹽水也可被輕松注入，刺穿黃韌帶不一定有明顯的“突破感”；骶脊肌腱膜、橫突間韌帶均較薄，刺破后均有“突破感”，經(jīng)常給穿刺者假象。第2種方法有一個(gè)給注射器加壓-持續(xù)加壓下鹽水不能被注入-將針推進(jìn)-鹽水突然被輕松注入的過程，只要穿刺針沒有進(jìn)入黃韌帶，給注射器加壓均不能維持注射器內(nèi)的壓力，黃韌帶較厚，針進(jìn)入黃韌帶后鹽水則不可注入，突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔后鹽水可輕松注入。

2 用藥劑量及麻醉方法

多年來利多卡因和丁卡因混合液在臨床麻醉中發(fā)揮了巨大作用，直到今天還被許多醫(yī)院采用。近年來，0.25%～0.375%布比卡因在上胸段、0.5%～0.75%布比卡因在下胸、腹部、腰段硬膜外阻滯中使用較為普遍。特點(diǎn)是阻滯平面廣、肌肉松弛確切。既往爭(zhēng)議的心臟毒性并未經(jīng)常出現(xiàn)。從臨床效果和經(jīng)濟(jì)角度考慮，布比卡因均有較大的價(jià)值。注藥方式：應(yīng)個(gè)體化。試驗(yàn)劑量一般是脊麻劑量，在確認(rèn)導(dǎo)管未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后追加局麻藥劑量應(yīng)較大，既往3～5 mL易致肌松不全，因?yàn)檠雠P位前根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較高，硬膜外腔大的病人用小體積局麻藥很快向頭尾擴(kuò)散，不易阻滯位置較高的前根。以0.5%布比卡因?yàn)槔囼?yàn)劑量3、7、10 mL。再注射生理鹽水5～10 mL可使阻滯平面進(jìn)一步擴(kuò)散。多次硬膜外穿刺可能導(dǎo)致硬膜外腔粘連，局麻藥擴(kuò)散受限，導(dǎo)致阻滯不全?？蓪?dǎo)管拔出少許，再注入局麻藥；肌松不好主要為：病人仰臥位時(shí)，脊神經(jīng)前跟高，后根低，硬膜外腔大的病人，注入局麻藥較少時(shí)，可向水平位擴(kuò)散，感覺神經(jīng)易阻滯而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沒阻滯，造成無痛但肌松欠佳?？杉哟笞⑸涞木致樗幜炕蛴韫瓲铙w位。硬膜外導(dǎo)管插入過深可從椎間孔穿出，注射局麻藥則阻滯一側(cè)脊神經(jīng)，出現(xiàn)阻滯效果偏側(cè)，可將導(dǎo)管向外拔出1～2 cm，再注入局麻藥。

3 硬膜外阻滯與擴(kuò)充血容量

維持動(dòng)脈血壓主要靠心臟泵血、血容量及交感縮血管神經(jīng)對(duì)動(dòng)脈壁的作用產(chǎn)生的張力[1]。交感神經(jīng)節(jié)前纖維位于脊神經(jīng)后根，硬膜外阻滯的局麻藥可同時(shí)阻滯交感神經(jīng)，動(dòng)脈擴(kuò)張，造成相對(duì)性血容量不足。從胸1到腰3都有交感神經(jīng)與感覺神經(jīng)并行于后根，根據(jù)感覺神經(jīng)阻滯的范圍，可知哪些節(jié)段交感被阻滯。胸1到胸6阻滯時(shí)，心臟和肺內(nèi)的血管受交感神經(jīng)影響不大，僅僅皮膚和肌肉血管擴(kuò)張，因此上肢、肺及乳腺手術(shù)時(shí)的上胸段硬膜外阻滯無須擴(kuò)容；阻滯平面在胸6以下的硬膜外阻滯時(shí)腹腔臟器動(dòng)脈血管受交感神經(jīng)影響大，必須擴(kuò)容，特別是胃腸道等術(shù)前禁食加胃腸道準(zhǔn)備的病人在硬膜外注射時(shí)應(yīng)擴(kuò)容，推薦20～30 mL/kg。而在阻滯消退后又應(yīng)防止容量過多加重心臟負(fù)擔(dān)。

4 硬膜外阻滯與內(nèi)臟感覺

眾所周知，內(nèi)臟感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)有一部分與植物神經(jīng)一起加入脊神經(jīng)上傳，硬膜外對(duì)這部分神經(jīng)可阻滯。有很大一部分與迷走神經(jīng)并行，硬膜外阻滯不到，因此許多腹腔手術(shù)內(nèi)臟痛覺硬膜外阻滯無法滿足。這就是為何臨床上麻醉平面好但牽拉內(nèi)臟出現(xiàn)疼痛。全麻藥對(duì)內(nèi)臟痛有很好的效果。傳統(tǒng)的度氟合劑有效，但不確切，小劑量氯胺酮或異丙酚等效果佳。

5 硬膜外阻滯潛在危險(xiǎn)與前景

硬膜外阻滯可阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維和骶部副交感神經(jīng)，對(duì)迷走神經(jīng)則無作用。造成暫時(shí)植物神經(jīng)張力失衡，特別是阻滯平面廣的硬膜外阻滯存在巨大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在心、肺、血管等表現(xiàn)尤為明顯。阻滯平面達(dá)胸1～4時(shí)，心交感神經(jīng)被阻滯，副交感神經(jīng)張力相對(duì)大，表現(xiàn)為心率減慢。此時(shí)阿托品只能降低迷走張力，對(duì)提高心率作用往往不明顯，應(yīng)用直接興奮竇房結(jié)的藥，如麻黃素、異丙腎上腺素等。在動(dòng)脈血管上的交感-副交感失衡表現(xiàn)為相對(duì)血容量不足，必須擴(kuò)容。手術(shù)結(jié)束過床時(shí)必須平臥位。體位改變、劇烈咳嗽、嘔吐會(huì)出現(xiàn)副交感神經(jīng)張力進(jìn)一步增加，出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓或心跳減慢，甚至停止。臨床上許多硬膜外阻滯的意外在此時(shí)發(fā)生。既往硬膜外阻滯聯(lián)合全麻中究竟應(yīng)以誰為主，有較長(zhǎng)一段時(shí)間的爭(zhēng)論。目前被廣泛接受的是患者對(duì)氣管導(dǎo)管耐受前提下盡可能用較淺的全麻，因此硬膜外阻滯聯(lián)合全麻中硬膜外阻滯應(yīng)占主導(dǎo)地位。硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈麻醉是目前使用最多的麻醉方法。

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:84-85.