康 樂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450001

前交叉韌帶損傷重建的研究與進(jìn)展

康 樂

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450001

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)損傷中ACL的損傷最為常見，其損傷后嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。前交叉韌帶損傷后的重建一直是骨科和運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷領(lǐng)域研究的重要課題。目前國(guó)際上在移植材料的選擇、隧道的重建和移植材料的固定還存在著差異，這些因素以及術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉都是影響ACL重建遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

前交叉韌帶；重建；固定方法；術(shù)后康復(fù)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament)是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，作為膝關(guān)節(jié)的中樞部位，其受力的突發(fā)性和復(fù)雜性是造成其損傷的主要原因。前交叉韌帶損傷后可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和繼發(fā)性損傷，若不及時(shí)診治會(huì)引起半月板損傷、軟骨退變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)炎等，以至最后面臨全膝關(guān)節(jié)置換，嚴(yán)重影響了正常的生活質(zhì)量。ACL損傷的初診主要通過(guò)病史、查體（主要包括前抽屜試驗(yàn)，lanchman試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)等）。但是臨床檢驗(yàn)的假陽(yáng)性率偏高，故需要輔助檢查來(lái)全面診斷。MRI被認(rèn)為是前交叉韌帶損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

①前交叉韌帶連續(xù)性中斷;②前交叉韌帶明顯萎縮、細(xì)小;③前交叉韌帶松弛或走向異常，矢狀面上不平行于Blunmenseat線[1];④韌帶內(nèi)假瘤形成;⑤前交叉韌帶消失，矢狀面和冠狀面均不見ACL。

1 移植材料的準(zhǔn)備

目前在ACL重建術(shù)中，移植材料的種類可分為：①自體移植材料;②同種異體移植材料;③人工合成韌帶三類。

1.1 自體移植材料

骨-髕韌帶-骨、腘繩肌腱、股四頭肌腱等。Witek首次報(bào)告早在1935年運(yùn)用髕韌帶重建前交叉韌帶，自體移植材料在以后的幾十年里成為前交叉韌帶重建的常用材料。自體骨-髕韌帶-骨（B-P-B）復(fù)合物因其抗拉強(qiáng)度好、等長(zhǎng)重建、易再血管化等優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是ACL重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而隨著固定技術(shù)的改進(jìn)和越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)表明B-P-B復(fù)合物移植材料會(huì)引起一系列的并發(fā)癥，如：髕骨軟化、髕股關(guān)節(jié)炎、髕韌帶和脂肪墊纖維化、髕腱炎、髕腱攣縮斷裂、髕前疼痛、髕骨骨折等。Valencia等認(rèn)為髕前疼痛是B-P-B復(fù)合物最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率為5%～19%），而髕韌帶斷裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。上述并發(fā)癥均影響患者術(shù)后的日常生活和活動(dòng)，主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。近年來(lái)臨床多應(yīng)用四股腘繩肌腱（即雙股半腱肌腱加雙股股薄肌腱）重建，其臨床效果與B-P-B復(fù)合材料無(wú)明顯差異。與B-P-B復(fù)合材料相比，應(yīng)用四股腘繩肌腱重建在結(jié)構(gòu)上更接近于前交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)又減少了術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)隨訪107例前交叉韌帶重建患者（57例四股腘繩肌腱重建、50例B-P-B復(fù)合材料重建）Erilksson等發(fā)現(xiàn)：活動(dòng)能力、主觀感覺及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度上述兩組患者均無(wú)差異，但供腱區(qū)并發(fā)癥的比例、髕前區(qū)疼痛四股腘繩肌腱組明顯低于B-P-B組[3]。

1.2 同種異體移植材料

跟腱，闊筋膜，半腱半膜肌肌腱，骨-髕腱-骨，帶髕骨塊的股四頭肌肌腱等。對(duì)移植后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同種異體移植材料的生物力學(xué)性能作用是至關(guān)重要的。異體骨-髕腱-骨移植重建ACL的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)Goertzeen等檢測(cè)了其術(shù)后的組織學(xué)、微血管造影及生物力學(xué)，發(fā)現(xiàn)其血管分布及組織學(xué)構(gòu)成與正常的前交叉韌帶均類似，但生物力學(xué)性能低于正常ACL[4]。異體肌腱、韌帶等組織的抗原性較低，而其膠原及基質(zhì)表現(xiàn)出的抗原性較弱。另外新鮮異體肌腱移植后也能產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滲出、延遲愈合，甚至移植物的破壞。無(wú)取材多少的限制、膝前疼痛發(fā)生率低、多無(wú)供區(qū)并發(fā)癥為同種異體移植物的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)又有免疫反應(yīng)、延遲愈合以及傳播疾病的可能，甚至可出現(xiàn)局部感染、骨吸收等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

1.3 人工韌帶

①永久性人工韌帶，主要有Gore-Tex韌帶、LARS韌帶、Polyflex韌帶和滌綸韌帶;②支架型人工韌帶，主要有碳纖維韌帶、Leeds-Keio韌帶等;③加強(qiáng)型人工韌帶。人工韌帶與自體/異體移植材料相比，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，用時(shí)短，創(chuàng)傷小，不受取材多少的限制等優(yōu)點(diǎn)，并且可以在更大的張力下固定，術(shù)后即可獲得足夠的抗拉強(qiáng)度，能夠早期恢復(fù)功能鍛煉。但是其仍有許多缺陷，如：磨損產(chǎn)生的碎屑易引起滑膜炎，應(yīng)力集中容易疲勞，移植材料的退變等。目前國(guó)際上應(yīng)用較多的是LARS韌帶。Nau等對(duì)27例應(yīng)用B-P-B自體移植重建ACL和26例應(yīng)用LARS人工韌帶重建ACL的患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明：隨訪6～12個(gè)月時(shí)BP-B組的生活質(zhì)量評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分低與LARS組；24個(gè)月時(shí)兩組的儀器測(cè)試關(guān)節(jié)松弛度及KOOS、IKDC和Tegner評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。目前LARS韌帶被國(guó)際上認(rèn)為是一種安全、理想的人工移植材料，但是其組織相容性尚未完全解決，并且其長(zhǎng)期療效也不能肯定，因此人工韌帶的臨床運(yùn)用仍需進(jìn)一步長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)與研究觀察。

2 骨道創(chuàng)建的方法

主要分單束單隧道重建和雙束雙隧道重建。目前學(xué)術(shù)界在選擇單束重建還是雙束解剖重建上仍有爭(zhēng)論。前交叉韌帶兩束（即前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束）中的每一束都有其不可替代的重要作用。Zantop等研究表明：在離斷前內(nèi)側(cè)束后，屈膝60°和90°時(shí)脛骨前移明顯提高；在離斷后外側(cè)束時(shí)，屈膝30°時(shí)脛骨前移明顯提高,并復(fù)合有旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)，膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)度比正常明顯增加[7]。由此看來(lái)在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性尤其是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上，雙束雙隧道重建要優(yōu)于單束單隧道重建。但雙束雙隧道重建需要在股骨髁及脛骨平臺(tái)鉆取4個(gè)骨道，手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中隧道間骨橋易斷裂導(dǎo)致手術(shù)失敗，另外骨量缺失較多不利于后期ACL重建翻修，還有股骨外髁骨折、髁間窩撞擊等復(fù)雜問題。

隨后出現(xiàn)了單隧道雙束重建前交叉韌帶的方法，為恢復(fù)ACL的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)提供了新的解決途徑。這種方法不但手術(shù)操作簡(jiǎn)便還降低了難度及風(fēng)險(xiǎn)，并且在單隧道內(nèi)重建了前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，模擬了ACL的雙束解剖特點(diǎn)。Nakata等進(jìn)行了生物力學(xué)研究表明：?jiǎn)嗡淼离p束重建ACL更能恢復(fù)前交叉韌帶原有的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)[8]。隨著手術(shù)操作的進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，單隧道雙束重建前交叉韌帶理論上具有更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，尚待在臨床研究中進(jìn)一步證實(shí)。

正確的創(chuàng)建骨隧道是前交叉韌帶重建的關(guān)鍵步驟之一，最理想的隧道位置能夠使移植物在整個(gè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)所受的張力最小。脛骨和股骨隧道及定位點(diǎn)的選擇有很多種方法，臨床上仍存在爭(zhēng)議。雖然脛骨和股骨附著點(diǎn)都很重要，但股骨附著點(diǎn)更靠近膝關(guān)節(jié)活動(dòng)軸的中心而尤顯重要。目前脛骨隧道內(nèi)口的定位傾向于在脛骨附著殘跡的中心點(diǎn)偏內(nèi)、偏后，脛骨內(nèi)棘前方2mm位置。Merchantt等研究表明：脛骨止點(diǎn)定位于中心點(diǎn)的后方，既準(zhǔn)確、重復(fù)性也好，受其他因素的干擾也小[9]。目前股骨隧道定位的方法有：雙切口法、單切口經(jīng)脛骨隧道法以及脛前內(nèi)側(cè)入路三種技術(shù)。經(jīng)脛骨隧道技術(shù)是臨床醫(yī)師最經(jīng)常采用的方法，創(chuàng)建的脛骨隧道在額狀面的角度偏差最小，股骨隧道是在膝關(guān)節(jié)屈膝90°下創(chuàng)建的，在矢狀面上股骨隧道的軸和移植肌腱的軸向更加接近，可以避免隧道前璧的接觸應(yīng)力。為使股骨隧道定位點(diǎn)更接近于ACL股骨外髁解剖止點(diǎn)，大多采用40～45°方向鉆取脛骨隧道。但經(jīng)脛骨隧道技術(shù)易使股骨隧道定位偏前、偏高，至使移植肌腱被永久性拉長(zhǎng)，限制了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。有些醫(yī)師便傾向于選擇前內(nèi)側(cè)入路，其不受脛骨隧道的限制，股骨隧道的定位更易達(dá)解剖位置，且骨道方向與Blumensaat線垂直，骨道后壁不易爆裂。但骨道軸和移植肌腱的軸向不一致，伸直位時(shí)的夾角更大，易導(dǎo)致骨道前璧壓力過(guò)大，骨道擴(kuò)大。以上方法各自都有優(yōu)缺點(diǎn)，但只要制作方法正確，無(wú)論采用哪種技術(shù)都能達(dá)到治療效果。

3 移植材料的固定

在前交叉韌帶重建的早期，移植肌腱牢固可靠的固定是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其對(duì)ACL重建的后期療效具有決定性的影響。目前移植肌腱的固定方法多種多樣，每種固定系統(tǒng)都有其優(yōu)勢(shì)和相對(duì)的不足，國(guó)際上尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的肌腱固定方法如界面擠壓螺釘固定，其有偏心固定、切割肌腱移植物和腱骨接觸面積小等缺點(diǎn)。目前臨床上采用較多的是運(yùn)用Endobutton、Intrafix、Rigidfix、U型釘?shù)裙潭ú牧下?lián)合固定的方法。Zantop等研究表明ACL重建后6周擠壓螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度下降81%、剛度下降67%；對(duì)照組Rigidfix的固定強(qiáng)度下降48%、剛度上升52%[10]。另外Rigidfix通過(guò)兩根橫穿釘固定肌腱，減少了肌腱活動(dòng)，對(duì)肌腱既有懸吊又有擠壓的作用，同時(shí)又保證腱骨愈合和避免“橡皮筋效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”，大大降低了骨道擴(kuò)大和肌腱損傷的概率[11]。Endobutton鋼板不需要額外切口便把移植韌帶牢固固定于股骨干皮質(zhì)外側(cè)，避免了移植韌帶的磨損和挫傷，這比界面擠壓螺釘有明顯的優(yōu)勢(shì)。Intrafix系統(tǒng)通過(guò)360°四間隔放置隧道內(nèi)固定，初始固定強(qiáng)度大，接觸面積大，有利于腱骨愈合。距離解剖止點(diǎn)近，同樣也減少了“橡皮筋效應(yīng)”和“雨刷效應(yīng)”的產(chǎn)生。

完美的手術(shù)重建只是標(biāo)志著膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的開始，術(shù)后沒有嚴(yán)格的康復(fù)功能鍛煉，ACL重建手術(shù)只會(huì)前功盡棄，面臨二次翻修。術(shù)后開始至少佩戴卡盤式支具12周，術(shù)后第1天即開始主被動(dòng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮和腘繩肌肌力功能鍛煉。1個(gè)月內(nèi)循序漸進(jìn)的加強(qiáng)功能恢復(fù)鍛煉，支腿抬高鍛煉時(shí)需扣緊支具，帶支具活動(dòng)度在0～60°，1個(gè)月后可以帶支具非負(fù)重活動(dòng)，1個(gè)半月后可帶支具負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月后可去支具正?；顒?dòng)，1年半恢復(fù)正常。ACL重建術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練和定期的隨訪是取得良好療效的關(guān)鍵。

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R687

A

1672-5654（2012）07（c）-0187-02

康樂（1981-），男，河南漯河人，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，主要從事骨關(guān)節(jié)外科疾病的研究。

2012-04-26）