呂學(xué)靜

（首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué) 北京 100192）

非理性就醫(yī)的深層原因及防范措施

呂學(xué)靜

（首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué) 北京 100192）

市場化導(dǎo)向改革加大了醫(yī)療服務(wù)資源配置的不合理程度，利益驅(qū)使醫(yī)務(wù)人員采用高額費用診療方案、基層醫(yī)院救治水平不高、配藥不足等，是導(dǎo)致非理性就醫(yī)的深層原因。應(yīng)當采取明確劃分不同等級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)、合理配置醫(yī)療資源，建立以基層醫(yī)院信用為主導(dǎo)的就醫(yī)導(dǎo)向機制，合理配置并保證基層醫(yī)院用藥需求，加強醫(yī)患溝通平臺和信息化建設(shè)等措施進行防范。

非理性就醫(yī)；深層原因；防范措施

我國醫(yī)療費用增長過快問題比較嚴重。據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站公布，2010年全國衛(wèi)生總費用達19980.4億元，人均衛(wèi)生費用1490.1元；2011年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達22496億元，人均衛(wèi)生費用1643.2元；增長速度分別為12.6%和10.3%。醫(yī)療費用增長過快，除了各種外在的客觀因素外，相關(guān)利益主體內(nèi)在的非理性因素特別是非理性就醫(yī)，是不爭的現(xiàn)實。

1 非理性就醫(yī)的表現(xiàn)

在衛(wèi)生領(lǐng)域中，居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求具有明顯的趨高性，這表現(xiàn)為居民在尋求衛(wèi)生服務(wù)時的非理性就醫(yī)行為?？梢詺w納為以下幾種現(xiàn)象：一是“盲目就醫(yī)”?；颊呤紫仁橇飨蚋呒墑e醫(yī)院，其結(jié)果是大醫(yī)院人滿為患；基層醫(yī)院就診便宜，卻門可羅雀。二是“恐慌就醫(yī)”。大部分患者不懂醫(yī)，害怕基層醫(yī)院誤診，不論大病小病都要到大醫(yī)院求醫(yī)。由于接受醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果具有不可逆性，從安全的角度出發(fā)，患者會依賴大醫(yī)院,這又影響了各級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展和有效分工。三是“攀高就醫(yī)”。有些人“不差錢”，首選醫(yī)療高消費，一有病就去最好的醫(yī)院、找最好的大夫、吃最貴的藥，出現(xiàn)少數(shù)高收入人群占用多數(shù)衛(wèi)生資源的現(xiàn)象，造成嚴重的浪費及不公平現(xiàn)象。

近期，國務(wù)院對省市級大醫(yī)院的抽樣調(diào)查證實了非理性就醫(yī)現(xiàn)象的嚴重性：大醫(yī)院中64.8%的門診病例可以在社區(qū)基層解決，住院的慢性病患者中可以在社區(qū)基層解決或接受家庭衛(wèi)生服務(wù)照顧的占76.8%。這表明,由非理性就醫(yī)行為所導(dǎo)致的過度醫(yī)療、違規(guī)醫(yī)療應(yīng)該引起足夠的重視。

2 非理性就醫(yī)的深層原因

非理性就醫(yī)的深層原因既來自患者、醫(yī)療供方,也有政策及管理因素。

2.1 政策及管理方面的非理性原因分析

一般而言，在眾多的利益主體中，有關(guān)部門是最為理性的一方。但在各種因素的影響下，有關(guān)部門也會出現(xiàn)非理性的決策。一是市場導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加劇了各級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)利用的差距，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向城市過度集中，農(nóng)村和城市基層醫(yī)療資源嚴重短缺，強化了患者非理性就醫(yī)行為。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為追求經(jīng)濟效益，出現(xiàn)了限制合理轉(zhuǎn)診的情況，導(dǎo)致貽誤病情,引起患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任。三是有的地方在新農(nóng)合政策的執(zhí)行中，出現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對參合人員住院率不合理控制的現(xiàn)象，許多村民只好舍近求遠到市級醫(yī)院就診。

2.2 醫(yī)療供方非理性原因分析

從理性角度來講，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)是救死扶傷，并根據(jù)服務(wù)付出獲得合理的報酬，但出于各種原因，一些醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員往往存在非理性行為。如醫(yī)院為了多創(chuàng)收，對過度檢查和過度治療采取放任或鼓勵態(tài)度；有的醫(yī)務(wù)人員在藥品和醫(yī)療器材生產(chǎn)廠家高回扣的驅(qū)使下，有意采用高額費用診療方案，甚至形成大處方偏好；還有一些醫(yī)務(wù)人員出于自身保護的需要，為避免醫(yī)患糾紛，也會選擇療效確定但費用較高的診療方案。

2.3 患者非理性原因分析

患者非理性就醫(yī)的主觀因素主要表現(xiàn)為盲目的從眾心理，看到人們大病小病都去大醫(yī)院找專家，自己患個感冒也去找名醫(yī)，甚至盲目信賴高費用的診療方案，有的患者“寧選貴的，不選對的”。

非理性就醫(yī)的客觀因素是基層醫(yī)療機構(gòu)既“缺人”又缺藥，因缺乏有經(jīng)驗的醫(yī)療人才,常有基層醫(yī)療機構(gòu)誤診的報道，導(dǎo)致社會的不信任。同時，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥品品種較少，患者只能去上一等級的醫(yī)院。筆者遇到一名患有糖尿病的老病號，需用糖尿病二型藥物。到附近的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)后，卻被告知上級部門對社區(qū)只配給糖尿病初發(fā)時的藥物。這些客觀因素導(dǎo)致患者被動采取非理性就醫(yī)行為。

3 對非理性就醫(yī)的規(guī)范措施

3.1 取消大醫(yī)院的普通門診

像上海那樣，規(guī)定到一定時間，三級綜合醫(yī)院不再接納普通門診。當然，這要求基層醫(yī)療機構(gòu)具備必要的醫(yī)療服務(wù)能力，能夠擔(dān)當起居民健康“守門人”的責(zé)任。上海之所以明確提出“十二五”末關(guān)閉大醫(yī)院的普通門診，其前提條件是基層醫(yī)療機構(gòu)從硬件、軟件和人才上具備提供基本醫(yī)療服務(wù)的實力和能力。新醫(yī)改以來，我國已開始大批量培養(yǎng)全科醫(yī)生，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入力度。隨著強基層目標的逐步實現(xiàn)，在更大范圍取消大醫(yī)院的普通門診既有必要，也有可能。

3.2 建立管理型就醫(yī)引導(dǎo)機制

糾正不切實際、不加限制的“病人選醫(yī)生”口號和現(xiàn)象。從專業(yè)化管理的角度，制定行業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)指南。加大醫(yī)保政策調(diào)節(jié)力度，通過有足夠差別的支付政策調(diào)節(jié)就醫(yī)流向。從各地的實踐看，支付政策差別過小，對需方難以起到調(diào)節(jié)就醫(yī)流向的作用。差別過大，又難免限制合理的醫(yī)療需求。究竟該設(shè)置多大的差別，需要通過調(diào)查研究作出理性判斷，找出合理的差別標準。

3.3 衛(wèi)生與醫(yī)保聯(lián)手加強監(jiān)管

在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)大力實施誠信等級評價機制，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的社會信任度，建立醫(yī)患之間的信任關(guān)系；限制醫(yī)院之間的“設(shè)備競賽”，管住非理性開單檢查，避免醫(yī)療高新技術(shù)過度使用；合理配置并保證基層醫(yī)療機構(gòu)用藥需求，增加老年慢性病藥品供應(yīng)；加強醫(yī)患溝通平臺和信息化建設(shè)，指導(dǎo)患者方便就醫(yī)；利用社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的便利性，擴展家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

[1]衛(wèi)生部.2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/ publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/ s7967/201204/54532.htm,2012-04-20.

[2]張紅玉.利益沖突下的醫(yī)患矛盾成因及其化解[EB/OL].http://www.lwbst.com/viewAction. do?lunwenid=113359, 2009-01-13.

[3]2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010.

[4]焦雅輝,胡瑞榮.看病難現(xiàn)狀及其影響因素淺析[J].中國醫(yī)療保險,2012,42(3):35-37.

The Underlying Reasons and Preventative Measures of Irrational Medical Treatment

Xuejing Lv (Capital University of Economics and Business, Beijing, 100192)

There are many underlying reasons leading to irrational medical treatment. For example, market-oriented reform make the unreasonable degree larger in the allocation of medical service resources. The unreasonable regulations of Referral System. Medical staff adopt the high cost of treatment programs driven by interest. The lower treatment level of primary hospital. The shortage dispensing of township hospitals, etc.We should take some preventive measures to avoid these problems. Firstly. We should divise the responsibilities of levels of different medical institutions clearly. Secondly, establish the mechanism of hospitalizing orientation based on township hospital credit. Thirdly, allocate rationally and ensure the drug demand of township hospitals. Fourthly, Strengthen the construction of doctor-patient communication platform and information, etc.

irrational medical treatment, underlying reasons, preventive measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)6-15-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.6.5

2012-4-24

呂學(xué)靜，教授，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)社會保障研究中心主任，主要研究方向：社會保障。