王鵬 陳聰 劉博 李偉 王元浩

·短篇論著·

CT引導(dǎo)臭氧注射治療椎間盤源性腰痛

王鵬 陳聰 劉博 李偉 王元浩

目的探討CT引導(dǎo)臭氧注射治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。方法收集我院2007年7月至2011年12月椎間盤源性腰痛患者臨床資料，52例患者采用CT引導(dǎo)下臭氧注射髓核消融治療，分析患者術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分及改善率，評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果所有患者均得到隨訪，術(shù)前患者疼痛視覺模擬評(píng)分(13.26±1.16)分，術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(2.67±0.96)分，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，VAS改善率79.86%。結(jié)論CT引導(dǎo)臭氧注射髓核消融是治療椎間盤源性腰痛的有效手段之一。

椎間盤源性腰痛;臭氧

椎間盤源性腰痛是脊柱外科常見病，臨床上以反復(fù)的慢性腰痛伴或不伴臀部、大腿后外側(cè)部疼痛為主要特點(diǎn)，而影像學(xué)無明顯神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。傳統(tǒng)的治療方法有保守治療及椎間盤切除、椎體間融合等方法，但存在諸多不足之處。近年來興起的微創(chuàng)技術(shù)，為椎間盤源性腰痛提供了新的治療思路，包括臭氧注射髓核消融術(shù)、射頻熱凝術(shù)等。本研究通過分析我院椎間盤源性腰痛患者的臨床資料，探討臭氧注射治療椎間盤源性腰痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2011年12月我院采用CT引導(dǎo)臭氧注射治療椎間盤源性腰痛患者52例，男31例，女21例，年齡25～55歲，平均年齡41歲，43例為單節(jié)段病變，9例為雙節(jié)段病變，其中L3～4單節(jié)段3例，L4～5單節(jié)段21例，L5S1單節(jié)段19 例，L4～5、L5S1雙節(jié)段9 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作慢性腰痛伴或不伴臀部、大腿外側(cè)或后方疼痛，疼痛范圍不超過膝關(guān)節(jié);病程大于6個(gè)月;經(jīng)保守治療無效;腰椎CT或MRI檢查無明顯神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，腰椎MRI檢查顯示椎間盤變性或纖維環(huán)后方T2加權(quán)像出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠、心理障礙、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、后縱韌帶骨化、既往腰椎手術(shù)史、腫瘤、結(jié)核患者。

1.4 影像學(xué)檢查 應(yīng)用GE公司生產(chǎn)數(shù)字化攝片系統(tǒng)(DR)行腰椎正側(cè)位及過伸、過屈位檢查排除強(qiáng)直性脊柱炎及腰椎不穩(wěn)，應(yīng)用飛利浦Brilliance 64多層螺旋CT行腰椎CT檢查排除腰椎管狹窄及后縱韌帶骨化等。應(yīng)用西門子3.0T磁共振成像儀，行腰椎矢狀位及冠狀位T1WI、T2WI掃描，確定責(zé)任間盤。

1.5 操作方法及術(shù)后處理 采用CT引導(dǎo)下病變椎間盤內(nèi)臭氧注射治療術(shù)?；颊吒┡P位，CT定位病變椎間盤，確定穿刺針進(jìn)針角度、深度，穿刺成功并經(jīng)CT掃描確認(rèn)后沿穿刺針注入10～20 ml濃度為30～40 μg/ml臭氧(臭氧發(fā)生儀購(gòu)自山東淄博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司)，再次CT掃描顯示椎間盤內(nèi)及神經(jīng)根周圍氣化良好，退針、消毒、敷料包扎，術(shù)后靜脈滴注甘露醇及地塞米松減輕神經(jīng)根周圍水腫，臥床休息3 d，3 d后下地帶腰圍逐步加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后3～4周恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.6 療效評(píng)價(jià) 對(duì)所有隨訪患者建立健康檔案，評(píng)估術(shù)前及術(shù)后患者疼痛視覺評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，VAS改善率=(VAS術(shù)前評(píng)分-VAS術(shù)后評(píng)分)/VAS術(shù)前評(píng)分 ×100%，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包對(duì)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，術(shù)前、術(shù)后比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均8.6個(gè)月。52例患者中有17例穿刺過程出現(xiàn)下肢反射性疼痛、麻木，退針、調(diào)整進(jìn)針方向癥狀緩解，無長(zhǎng)期癥狀存留，其他患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)VAS評(píng)分，術(shù)前VAS評(píng)分(13.26±1.16)分，術(shù)后VAS評(píng)分(2.67±0.96)分，術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分有顯著性差異，VAS改善率79.86%。

3 討論

通常認(rèn)為腰痛的產(chǎn)生與局部肌肉勞損、韌帶拉傷、小關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤突出等密切相關(guān)，其中椎間盤病變被認(rèn)為是引起腰痛的主要原因［1］。除外椎間盤突出壓迫因素，椎間盤源性腰痛在臨床腰痛患者中占據(jù)大部分比例。

［1］Peng B，Hao J，Hou S，et al.Possible pathogenesis of painful intervertebral disc degeneration.Spine，2006，31(5):560-566．

［2］Crock HV.Internal disc disruption.A challenge to disc prolapse fifty years on.Spine，1986，11(6):650-653．

［3］Lam KS，Carlin D，Mulholland RC.Lumbar disc high-intensity zone:the value and significance of provocative discography in the determination of the discogenic pain source.Eur Spine J.2000，9(1):36-41．

［4］俞志堅(jiān)，何曉峰，陳勇，等.經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究.中華放射學(xué)雜志，2002，36(4):366-369．

［5］Bonetti M，F(xiàn)ontana A，Cotticelli B，et al.Intraforaminal O(2)-O(3)versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain:randomized controlled study.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(5):996-1000．

［6］劉延青，丁曉寧，劉紅兵.CT監(jiān)測(cè)臭氧椎間盤造影術(shù)診斷椎間盤源性腰痛的價(jià)值.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16:115-116．

［7］劉博，王鵬，矯曉昆，等.醫(yī)源性植入性椎間盤感染1例報(bào)告.頸腰痛雜志.2009，30(6):569-570．

CT guided oxygen-ozone injection for the treatment of discogenic back pain

WANG Peng，CHEN Cong，LIU Bo，et al．Department of Spinal Surgery Weihai Municipal Hospital，Shan Dong 264200，China

ObjectiveTo evaluate the effect of CT guided oxygen-ozone injection in the treatment of Discogenic Back Pain(DBP).Methods52 patients suffering from DBP from July 2007 to December 2011 were selected.All patients were treated by Oxygen-ozone.The Visual Analogue Scale(VAS)and the VAS improvement rate were analyzed at the preoperative and postoperative.ResultsThe VAS scales were(13.26±1.16)scores at the preoperative and(2.67±0.96)scores at the postoperative follow up.The different of VAS between preoperative and postoperative was significant.The VAS improvement rate was 79.86%.Conclusion CT guided oxygen-ozone injection is effective intervention in treatment of DBP

Discogenic back pain;Oxygen-ozone

264200山東威海市立醫(yī)院脊柱骨病外科

椎間盤源性腰痛最早由Crock［2］提出，是由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變引起的腰痛，椎間盤的病理改變以纖維環(huán)出現(xiàn)微小裂隙，肉芽組織及神經(jīng)纖維沿裂口長(zhǎng)入并進(jìn)行組織修復(fù)為特征。研究表明退變間盤中存在TNF-α、NO、IL等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子刺激纖維環(huán)裂隙及終板內(nèi)神經(jīng)纖維末梢從而產(chǎn)生腰痛癥狀［3］。臨床工作中往往只注重椎間盤突出所致的機(jī)械壓迫所引起的疼痛，而慢性椎間盤源性腰痛在影像學(xué)上不存在根性壓迫表現(xiàn)，既往其診斷較為困難。隨影像學(xué)技術(shù)及介入穿刺技術(shù)的發(fā)展，MRI中椎間盤退變、纖維環(huán)后方高信號(hào)帶及介入穿刺時(shí)可復(fù)制性腰痛成為診斷椎間盤源性腰痛主要標(biāo)準(zhǔn)。

慢性椎間盤源性腰痛治療方法包括非手術(shù)及手術(shù)治療。由于其疼痛機(jī)制與機(jī)械、化學(xué)因素刺激椎間盤內(nèi)神經(jīng)纖維末梢有關(guān)，臥床休息、口服藥物等非手術(shù)治療往往難以有效緩解疼痛癥狀;而椎間盤髓核摘除、椎間融合等手術(shù)治療方法，雖然對(duì)椎間盤源性腰痛有確切療效，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。微創(chuàng)治療具有療效明確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療慢性椎間盤源性腰痛主要方法，目前的微創(chuàng)介入治療方法包括椎間盤熱凝纖維環(huán)成形術(shù)、臭氧直射髓核消融術(shù)等。我們的研究中采用CT引導(dǎo)下臭氧直射髓核消融術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛，結(jié)果表明術(shù)后患者VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，其原理主要包括以下幾點(diǎn):臭氧強(qiáng)氧化性破壞蛋白多糖及髓核細(xì)胞，髓核組織萎縮，椎間盤內(nèi)壓力降低［4］;臭氧抑制炎癥細(xì)胞因子釋放、刺激血管擴(kuò)張因子釋放，促進(jìn)炎癥吸收［5］。通過這兩方面的作用，臭氧注射治療可以減輕對(duì)纖維環(huán)裂隙內(nèi)神經(jīng)纖維的機(jī)械壓迫和化學(xué)刺激，緩解腰部疼痛癥狀。與傳統(tǒng)的髓核摘除、椎間融合術(shù)相比，我們認(rèn)為臭氧注射髓核消融術(shù)治療椎間盤源性腰痛具備以下優(yōu)點(diǎn):注射臭氧時(shí)可以復(fù)制疼痛，使診斷更加明確，這與劉延青［6］的報(bào)道相一致;臭氧注射對(duì)背部肌肉功能損傷小;臭氧注射不破壞脊柱生物力學(xué)功能，保留原有的椎體運(yùn)動(dòng)節(jié)段;即使緩解疼痛效果不滿意，也不影響其他進(jìn)一步的治療。

臭氧注射髓核消融術(shù)對(duì)慢性椎間盤源性腰痛有良好的療效，但是由于其發(fā)病及治療機(jī)制的特殊性，其臨床療效與適應(yīng)證的選擇密切相關(guān)，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，經(jīng)過保守治療無效的中青年腰痛患者，腰椎MRI顯示T2加權(quán)像間盤信號(hào)減低、纖維環(huán)后方出現(xiàn)高亮信號(hào)，是臭氧注射髓核消融術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛的絕對(duì)適應(yīng)證。雖然臭氧注射治療相對(duì)手術(shù)治療安全，但亦有并發(fā)癥發(fā)生，包括局部血腫形成、神經(jīng)根損傷等，甚至引起椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組研究中，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但是我們?cè)羞^因中央型腰椎間盤突出行臭氧注射治療導(dǎo)致椎間隙感染的報(bào)道［7］。

總之，我們認(rèn)為臭氧注射髓核消融術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛具有療效確切、安全、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。但是，我們研究臨床療效評(píng)價(jià)方法單一、部分患者隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。