馬英杰 楊國志 陳雷 李連成

賁門癌占老年賁門區(qū)腫瘤性病變大多數(shù)，有著和胃其他區(qū)域腫瘤不同的影像特點。賁門局部解剖復雜，黏膜排列不規(guī)律，胃壁缺乏蠕動，而且賁門區(qū)高居于肋弓深部，單對比胃腸造影常用手法觸診或加壓技術常難以施行。需要用特殊的檢查方法以發(fā)現(xiàn)其特有的X線征象。與胃賁門區(qū)以外其他胃區(qū)腫瘤X線檢查技術相比，雙對比造影技術對賁門癌的檢查更為必要［1］。本文回顧性分析2005年以來64例65歲以上經(jīng)手術病理證實胃底賁門癌病例，探討其雙對比特殊檢查技術及影像特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例患者，男51例，女13例，年齡65～84歲，平均73.2歲。病程20 d～10月，平均3.5月;臨床表現(xiàn):吞咽困難42例，胸骨后疼痛7例，上腹部不適及脹痛12例，黑便3例。檢查距離手術時間3～7 d。全部病例均有病理證實。

1.2 設備及方法 使用設備是PHILIPS duoDIAGNOST數(shù)字胃腸機檢查采用X線氣鋇雙對比法:檢查前空腹，采用雙對比造影用硫酸鋇制劑(barium sulfate，BS)濃度220%，產(chǎn)氣粉劑3 g，服藥前10 min肌內(nèi)注射6-542 15 mg。首先站立右前斜位在電視屏下觀察食管下端形態(tài)、輪廓、黏膜:下食管括約肌的松弛和開放:賁門口的舒縮形態(tài)及鋇劑流入胃內(nèi)后的走向以及胃泡充氣擴張程度，其中有無異常密度(軟組織腫塊)陰影等。其次令患者仰臥取右前斜位使鋇劑積聚在胃底，讓其緩慢向右側翻轉(zhuǎn)動軀體，轉(zhuǎn)至左側軀體抬高30°～40°時，觀察有無胃食管返流發(fā)生。當胃底內(nèi)的鋇劑流入胃體，顯露賁門區(qū)的同時，適當?shù)奶Ц叽裁媸够颊叱拾肱P位，及時攝取半臥左前斜位不同角度下賁門區(qū)的形態(tài)，以期達到最佳的顯示效果。為了更好的顯露病變以及觀察有無胃食管返流現(xiàn)象，這一體位的動態(tài)觀察可重復多次。這一體位上觀察:賁門后及其周圍的黏膜正面相;食管下段的黏膜，賁門下方胃小彎的黏膜及其走向;胃上部前后壁的輪廓，觀察有無胃食管返流。是賁門區(qū)檢查的主要體位及檢查方法。此外還需結合站立左前斜位等體位觀察。

2 結果

鋇餐雙對比X線檢查64例，造影67次。顯示賁門部腫塊43例，賁門出現(xiàn)形態(tài)和鋇流走行異常54例，伴不同程度的侵犯食管下端52例。胃底黏膜破壞、腔壁線毛糙及胃壁僵硬36例。病變顯示潰瘍33例，龕影0.6～2.5 cm不等，不規(guī)則，晚期龕影大而深。病變侵及胃體部45例。，賁門癌疑診3例鋇餐檢查時，胃泡內(nèi)未見明顯腫塊，僅表現(xiàn)賁門開放較差，經(jīng)手術證實為賁門癌。在首次檢查誤診為賁門失弛緩癥2例，漏診3例。

3 討論

3.1 賁門區(qū)的正常解剖及毗鄰關系 經(jīng)典教科書中將食管進入胃的開口部位稱為賁門。以賁門為中心，半徑約為2.5 cm大小的一個圓形區(qū)域叫做賁門區(qū)。但近年來人們通過對胃食管區(qū)的解剖和功能研究認識到:包括食管下端至胃賁門長約3～4 cm的一段解剖結構復雜，神經(jīng)支配也不同于上段食管和胃，更由于其獨特的進食和防止胃內(nèi)食物返流功能也主要由食管下段來完成的。所以它既不同于單純作為食物通道的上段食管，也不同于純粹是儲存消化食物的胃。現(xiàn)已把這一具有獨立的功能區(qū)域稱之為賁門區(qū)(或食管胃連接)，以區(qū)別于傳統(tǒng)的賁門及賁門區(qū)的概念［2］。實際工作中確實常見老年患者胃賁門部病變大都發(fā)生在賁門周圍，和鄰近結構關系密切，且常同時侵犯食管下段，影響進食和抗返流功能。因此，很有必要將賁門區(qū)與食管和胃分開而獨立出來加以描述。賁門除解剖位置特殊還與心、肝、脾、結腸諸多臟器重疊，如果胃張力較高、瀑布型胃，還可因胃體反折形成腫塊假像。因此，在上消化道氣鋇檢查時，應有良好的氣鋇雙重對比，以清晰地顯示該部位的結構。

3.2 賁門區(qū)檢查及老年賁門癌特點 X線造影檢查范圍必須包括對食管下段，賁門口及其周圍，胃上部的前后壁，賁門下胃小彎在內(nèi)的解剖形態(tài)和功能的廣泛觀察，在實際工作中采取直立后前位、左前斜位、右前斜位多方位的觀察賁門，可囑患者作360°轉(zhuǎn)動體位，觀察賁門不同切線的腔壁線情況。也可行半立位俯臥斜位、半立位仰臥斜位的攝片，能提高早期賁門癌黏膜破壞的檢出率。本組2例早期賁門癌在雙重造影下，胃泡內(nèi)未見明顯腫塊，經(jīng)幾次檢查發(fā)現(xiàn)賁門擴張和收縮有輕微變化，且局部黏膜不規(guī)則，最后診斷賁門癌。老年胃底賁門癌的X線表現(xiàn):①胃底賁門區(qū)軟組織腫塊影;本組64例顯示賁門部腫塊43例。②食道下端浸潤和(或)功能改變，表現(xiàn)為管腔狹窄、僵硬，鋇劑分流、繞道及鋇劑下漏、噴射等現(xiàn)象;本組52例有此征象。③胃體浸潤改變，胃泡變形、僵硬，胃底橫膈距增厚改變本組有36例。④胃食管返流:本組64例造影67次，發(fā)現(xiàn)胃食管返流65次，胃食管返流幾乎是所有老年賁門癌普遍現(xiàn)象。⑤龕影大而深不規(guī)則，64例患者潰瘍33例，龕影0.8～2.5 cm不等。

3.3 胃底賁門癌鑒別診斷 ①胃底賁門癌主要與以下良性病變鑒別:胃底及賁門區(qū)良性腫瘤，以平滑肌瘤最常見，可見軟組織腫塊影，食道下端受壓抬高及胃泡變形等征象，但無食管黏膜破壞、管壁僵硬等。②食管裂孔疝，食管下端及疝囊光滑柔軟，無黏膜中斷破壞。③胃底靜脈曲張，可見軟組織腫塊影，但無食道下端梗阻，結合臨床有門靜脈高壓的表現(xiàn)可以鑒別。④賁門失弛緩癥，食管下端呈鳥嘴狀狹窄，但管壁光滑柔軟，黏膜完整，再結合年齡、病程及臨床表現(xiàn)鑒別;本組誤診一例即賁門癌誤診為賁門失弛緩癥，實屬缺乏多軸位多時相觀察所致。

3.4 誤診、漏診病例分析 本組漏診3例早期賁門胃底癌，回顧性分析其X線征象，僅表現(xiàn)為食道下端、賁門區(qū)黏膜扭曲紊亂。無明確腫塊形成。X線檢查醫(yī)師檢查經(jīng)驗欠缺，對正常賁門黏膜形態(tài)不十分熟悉，導致漏診或誤診早期賁門癌。鑒于賁門毗鄰復雜，周圍器官重疊多，很容易造成漏誤診。所以要多軸位多時相觀察。有關文獻報道賁門胃底X線檢查方法，說明了氣鋇雙對比造影對顯示賁門區(qū)病變的優(yōu)越性［3］。筆者認為站立雙斜位與半臥左前斜位是顯示賁門區(qū)病變的最佳體位。老年賁門癌患者一般就診比較晚，發(fā)現(xiàn)癌變時大多已侵犯胃底，本組45例侵犯胃底經(jīng)手術證實。本組疑診3例，X線顯示食道下端鋇劑通過緩慢，黏膜增粗，并有少量鋇劑滯留，經(jīng)胃鏡及病理證實胃底賁門癌。

近年來隨著我國老年人口不斷增長，老年食管賁門癌患者日漸增多且多伴有不同程度的心、肺、腦等疾患［4］，所以早期診斷早期手術具有十分重要意義，呼吁對老年食管賁門癌應引起足夠重視。

［1］郭俊淵.現(xiàn)代腹部影像診斷學.北京:科技出版社，2001:1471.

［2］吳恩惠.醫(yī)學影像診斷學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:59.

［3］陳賢.實用放射學.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:455-460.

［4］黃書海，陳樹民.老年食管賁門癌的圍手術期處理.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2005，25(1):45.