楊曉嬌 張德發(fā)

翼狀胬肉為眼科常見疾病，治療時(shí)常采取手術(shù)切除方法，隨著顯微手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植是臨床醫(yī)生經(jīng)常采用的術(shù)式;但是術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)、術(shù)區(qū)結(jié)膜新生血管化、淚阜部結(jié)膜組織增生等仍是我們經(jīng)常需要面對的問題。作者自2008年起將液氮冷凍運(yùn)用到胬肉治療取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

2008年2月至2011年2月共收治胬肉患者215例297眼，其中男113例，女102例，年齡32～78歲。

2 方法

全部患者術(shù)式均采用胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植，術(shù)者均為作者本人，術(shù)后常規(guī)局部用典必舒眼液，術(shù)后2周配合冷凍療法，具體為倍諾喜表麻下以棉簽蘸取液氮，冷凍淚阜部結(jié)膜瓣周邊組織增生及新生血管明顯部位，冷凍深度控制在2 mm，如結(jié)膜組織增生或新生血管明顯，10 d后可重復(fù)冷凍，冷凍次數(shù)常規(guī)為2次，有51例62眼患者冷凍3次;冷凍后觀察指標(biāo):視力、結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血、復(fù)視、眼壓、眼底;

3 結(jié)果

有5例8眼患者術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)，冷凍后視力、眼底無變化，結(jié)膜水腫、結(jié)膜充血在冷凍后第2天明顯，在第5天后逐漸消退，無復(fù)視出現(xiàn)，有3例患者眼壓升高，眼壓最高為25 mm Hg，經(jīng)減少典必舒滴用次數(shù)并配合降眼壓藥物后緩解，后期隨訪復(fù)查眼壓正常。

4 討論

翼狀胬肉的發(fā)病與多種因素有關(guān)，手術(shù)治療雖是治療胬肉的最佳方法，但術(shù)后仍面臨復(fù)發(fā)等諸多問題，針對胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生采取了多種方法，除提高手術(shù)本身技巧外，將激光［1］、抗新生血管藥物、絲裂霉素C等運(yùn)用到胬肉的治療當(dāng)中，其中激光、抗新生血管藥物在臨床實(shí)際運(yùn)用較少，而絲裂霉素C(MMC)運(yùn)用較多，MMC是從頭狀鏈霉菌中提取出的一種抗代謝成分，具有細(xì)胞周期非特異性抑制作用，對增殖期及靜止期細(xì)胞均起作用，能有效抑制成纖維細(xì)胞的增殖，60年代起開始應(yīng)用于胬肉的輔助治療，逐漸應(yīng)用非常普遍，MMC雖能有效降低胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，但畢竟屬于非特異性抗代謝藥，對正常組織同樣有影響，包括結(jié)膜、鞏膜毒性及對眼表淚液、小梁網(wǎng)影響［2］甚至影響到角膜內(nèi)皮細(xì)胞，并且這些副作用幾乎是不可逆的，作者在胬肉手術(shù)治療中從不使用MMC，但面對術(shù)后并發(fā)癥，如何尋找一種安全可靠的方法去處理，作者思索了很久并查閱了大量的資料。從胬肉術(shù)中觀察看，胬肉組織根部常與內(nèi)直肌肌鞘連在一起，所以從理論上，胬肉組織細(xì)胞不可能全部被切除，且手術(shù)本身就可以刺激成纖維細(xì)胞增殖，故不可避免地面臨胬肉術(shù)后復(fù)發(fā);結(jié)膜瓣移植雖然消除了胬肉復(fù)發(fā)潛行的空間，但在結(jié)膜瓣邊緣胬肉組織仍增生明顯，因影響到外觀，也為很多患者所不能接受;術(shù)后術(shù)區(qū)結(jié)膜新生血管形成雖然少見，但也明顯影響患者和手術(shù)醫(yī)生的心情。近年研究表明，胬肉組織具有腫瘤組織細(xì)胞的部分體征，作者從腫瘤冷凍消融術(shù)得到啟發(fā):胬肉組織既然具有腫瘤組織的部分特征，又具有表淺、局限的特點(diǎn)，完全可以使用定向消融技術(shù);液氮冷凍時(shí)能瞬間破壞結(jié)膜及胬肉組織、血管，造成一定程度的組織細(xì)胞壞死，使胬肉組織中的大量抗原釋放入血，在組織修復(fù)的過程中，刺激體內(nèi)產(chǎn)生抗體免疫反應(yīng)，清除殘留胬肉組織細(xì)胞［3］;是利用人體自身免疫功能，達(dá)到自我修復(fù)的目的。與MMC相比，有異曲同工之妙，只不過MMC是外源性藥物抑制細(xì)胞增殖，雖能達(dá)到治療作用，但副作用也隨之而來，而冷凍的實(shí)質(zhì)是自我修復(fù)，恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)的同時(shí)，清除胬肉組織細(xì)胞。冷凍治療的優(yōu)點(diǎn):一、無毒，液氮是無色、無味、無毒的液體，沸點(diǎn)為-196°，對醫(yī)患及周圍環(huán)境均無毒性作用;二、存取使用方便，液氮存取時(shí)僅需要一特制容器，且價(jià)格低廉，在臨床使用方便;冷凍治療需要注意的問題:一、冷凍時(shí)間，作者在臨床中施行時(shí)間為胬肉手術(shù)后2周，時(shí)間太早，角膜上皮、結(jié)膜瓣未完全愈合，冷凍后首先是組織修復(fù)時(shí)間延長，甚至不能修復(fù)，其次是創(chuàng)面暴露有感染的危險(xiǎn)，液氮雖是超低溫液體，但并不意味著沒有感染性;二、冷凍量，冷凍時(shí)應(yīng)控制深度，冷凍實(shí)際是冰球效應(yīng)，觀察冷凍點(diǎn)冰球邊緣的寬度既可以控制冷凍量，冷凍過于表淺，則僅凍及結(jié)膜，胬肉組織未受到破壞，冷凍后結(jié)膜輕度水腫，胬肉組織增生及新生血管無明顯消退現(xiàn)象，達(dá)不到冷凍治療效果，冷凍量太大，雖造成胬肉組織破壞，但因?yàn)樾g(shù)區(qū)下方既是鞏膜、內(nèi)直肌肌腱甚至內(nèi)直肌，冷凍過量可造成鞏膜冷凝效應(yīng)，甚至影響到視網(wǎng)膜，可能對眼壓造成影響，引起眼壓升高，或造成內(nèi)直肌損傷，而形成復(fù)視，故作者將冷凍量控制在冰球邊緣擴(kuò)展2 mm，既可以達(dá)到破壞胬肉組織目的，又避免組織嚴(yán)重?fù)p傷;三、冷凍次數(shù)及間隔時(shí)間，通過冷凍消融技術(shù)觀察研究，冷凍治療誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，隨著組織修復(fù)，抗原釋放減少，免疫反應(yīng)也隨之減弱，文獻(xiàn)報(bào)道為4周時(shí)間各種免疫因子濃度下降［4］，但作者在臨床中觀察，10 d左右，冷凍區(qū)結(jié)膜既恢復(fù)正常，而胬肉組織及新生血管則未完全恢復(fù)，此時(shí)再次冷凍可以進(jìn)一步破壞胬肉組織及新生血管，使免疫反應(yīng)持續(xù)時(shí)間延長，對正常結(jié)膜影響較小，臨床觀察冷凍治療后，不僅翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，而且術(shù)區(qū)外觀及結(jié)膜顏色接近正常，患者也比較滿意，達(dá)到手術(shù)切除與外觀恢復(fù)的雙重效果。

綜上，經(jīng)作者長期觀察研究，冷凍療法作為胬肉手術(shù)治療后的輔助治療手段，具有簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］李冀，孫蘭萍，劉桂芬，等.翼狀胬肉手術(shù)治療研究進(jìn)展.國際眼科雜志，2010，10(7):1333.

［2］鄭水蓮，俞佳，馬珂.絲裂霉素C在眼科的應(yīng)用及并發(fā)癥.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2009，26(10):810.

［3］胡凱文，劉傳波，李泉旺.肺癌靶向消融治療進(jìn)展.中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(8B):2647.

［4］司同國，郭志.腫瘤冷凍免疫治療的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(21):3249.