蔡麗芬

骨筋膜室綜合征(osteo-fascial compartment syndrome，OFCS)是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。OFCS是指由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜等組成的密閉解剖空間即筋膜室內(nèi)，任何原因造成的組織間隙壓力超過灌注壓，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉嚴(yán)重缺血缺氧，發(fā)生患肢疼痛、腫脹、感覺異常等一系列臨床癥狀［1］，本病的發(fā)生與筋膜室體積減小和筋膜室內(nèi)容積增加密切相關(guān)。OFCS多發(fā)生于前臂和小腿的骨折或擠壓傷，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致肢體殘疾、壞死，甚至危及患者生命可能。多年來本病的護(hù)理工作一直倍受關(guān)注，我院2008～2011年共收治小腿OFCS患者14例，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科2008～2011年共收治OFCS患者14例，男9例，女5例，年齡22～54歲，平均33歲;左小腿10例，右小腿4例。9例行跟骨牽引術(shù)，兩例石膏托固定。致傷原因:嚴(yán)重的軟組織挫傷3例，脛腓骨骨折8例，脛骨平臺(tái)骨折3例。本組患者癥狀均有患肢持續(xù)疼痛，被動(dòng)牽拉痛，肢體明顯腫脹，張力增高，皮膚紅紫、發(fā)青、發(fā)亮，并伴有張力性水皰，肌力減弱，活動(dòng)障礙，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，末梢循環(huán)差，肢端往往發(fā)紺或略顯蒼白。本組患者均行手術(shù)治療，效果滿意。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 立即制定護(hù)理計(jì)劃;完善各項(xiàng)相關(guān)檢查和化驗(yàn)，入院后常規(guī)記錄血、尿等標(biāo)本的檢驗(yàn)時(shí)間和結(jié)果，以備隨時(shí)與病情發(fā)展情況進(jìn)行對比;盡快建立靜脈通道;抗炎，抗中毒性休克護(hù)理;必要時(shí)吸氧，注意保暖;立即留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量。

2.2 專科護(hù)理 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備;盡量減少患肢活動(dòng)，保持患肢水平位，禁止抬高患肢;解除患肢包扎物，禁止按摩和熱敷;密切觀察患肢疼痛、腫脹及末梢循環(huán)狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。及時(shí)完成各項(xiàng)治療，甘露醇可提高血漿滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)和血管外的液體進(jìn)入血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量，降低組織內(nèi)壓，與地塞米松合用，能清除因壓力解除、灌流恢復(fù)而產(chǎn)生的大量氧自由基，短時(shí)間內(nèi)能有效阻斷或緩解病變組織脂質(zhì)過氧化反應(yīng)所引起的組織損傷。術(shù)前應(yīng)用抗生素以預(yù)防術(shù)后感染。

2.3 心理護(hù)理 發(fā)生OFCS，患者往往不能接受，大多有明顯的恐懼及煩躁不安，情緒不穩(wěn)，護(hù)士需要多與患者及家屬交流，解釋本病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后，消除顧慮、恐懼情緒，使其主動(dòng)配合，并在生活上給予照顧、安慰和鼓勵(lì)，保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 確保病室內(nèi)空氣清新，溫度控制在18～22℃，濕度60% ～70%;患者術(shù)后臥床時(shí)間長，特別注意預(yù)防肺部感染，做到定時(shí)翻身拍背，做深呼吸;防止壓瘡的出現(xiàn)，做到勤按摩、勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理。此外，需要重點(diǎn)觀測患者小便情況，包括尿量、顏色及常規(guī)化驗(yàn)，對重癥患者注意防止出現(xiàn)肌紅蛋白尿及急性腎衰。

3.2 ?？谱o(hù)理 護(hù)士應(yīng)觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)及皮膚溫度，如發(fā)現(xiàn)肢端末梢溫度降低、紫紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮手術(shù)減壓不徹底，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免因延誤治療時(shí)機(jī)而造成截肢、甚至危及生命。OFCS患者術(shù)后切口開放，滲液較多，依據(jù)切口滲液情況每日換藥1次或多次，及時(shí)清除壞死組織，并注意抬高患肢，保護(hù)切口，密切觀察分泌物的性質(zhì)、量及顏色，并定時(shí)檢測體溫，4次/d，記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、切口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。

3.3 飲食護(hù)理 OFCS患者術(shù)后切口開放，大量血漿滲出，大量蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。因人制宜，因病制宜，指導(dǎo)患者做好飲食調(diào)整，囑其忌食辛辣刺激食物，多進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維素、富含維生素的食物。必要時(shí)輸血或輸入血漿，以促進(jìn)切口愈合。術(shù)后多飲水，保持大便通暢。對患者及其家屬進(jìn)行營養(yǎng)知識(shí)宣教，使其明白合理飲食對疾病康復(fù)的重要性。

4 功能鍛煉指導(dǎo)與結(jié)果

4.1 保持肢體功能位 入院后首先指導(dǎo)患者保持肢體正確的功能位，避免發(fā)生畸形，影響肢體功能。脛腓骨骨折保持肢體患肢抬高過心臟，踝關(guān)節(jié)趾屈10°;脛骨平臺(tái)骨折保持膝關(guān)節(jié)屈曲5°。

4.2 功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉應(yīng)于術(shù)后第一天開始?；贾憻挿椒ㄖ饕?①股四頭肌等長等張收縮:每次50下，3次/d。②直腿抬高5～10 cm，并保持1～5 min，3次/d。③負(fù)重鍛煉:開始時(shí)，踩稱15～20 kg，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加力量。④牽引鍛煉:從5 kg逐漸加至25 kg，3次/周［2］?；颊叱鲈汉螅瑖谄鋺?yīng)繼續(xù)堅(jiān)持患肢功能鍛煉2～3個(gè)月，并隨診觀察1年。

4.3 結(jié)果 所有患者切口均未出現(xiàn)感染，其中12例患者直接縫合，2例患者行植皮術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院，術(shù)后一年后隨訪，患者功能恢復(fù)理想。

5 討論

OFCS是創(chuàng)傷后四肢骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因室內(nèi)壓力急劇增高，引起急性嚴(yán)重缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。病因:反復(fù)復(fù)位，造成局部的軟組織進(jìn)一步損傷;外固定物包扎過緊形成壓迫;初期使用止痛藥掩蓋了癥狀，未能及時(shí)診斷和治療;醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗(yàn)不足或疏忽，早期未及時(shí)處理;復(fù)合傷、多發(fā)骨折、軟組織損傷較重，傷肢未得到及時(shí)正確處理或患者意識(shí)喪失，肢體長時(shí)間被壓迫。若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞死，主要臨床表現(xiàn)可總結(jié)為“6P”征［3，4］，即:感覺異常(paresthesia)，被動(dòng)牽拉痛(pain)，壓力增高(pressure)，皮膚蒼白(pallor)，麻痹(paralysis)，無脈(pulselessness)。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)對早期診斷有很大幫助，當(dāng)足趾呈屈曲狀，肌力減弱，牽拉足趾時(shí)引起劇烈疼痛，基本上可以確診為OFCS。必須當(dāng)機(jī)立斷，果斷切開減壓，否則極易造成治療延誤，帶來嚴(yán)重后果［5］。OFCS早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要，早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)切開減壓，可以避免造成嚴(yán)重后果。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，熟練掌握并正確應(yīng)用骨折手法復(fù)位及各種外固定技術(shù)，有效預(yù)防醫(yī)源性O(shè)FCS發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。

本組患者得到早期診斷并及時(shí)采取有效措施控制了病情發(fā)展，最終獲得滿意的療效。通過對OFCS患者的護(hù)理，使我們認(rèn)識(shí)到，發(fā)生OFCS時(shí)，及時(shí)地切開減壓治療輔以良好的護(hù)理是提高療效、改善預(yù)后的重要保證。

［1］Hope MJ，McQueen MM.Acute compartment syndrome in the absence of fracture．J Orthop Trauma，2004，18(4):220-224．

［3］李銀露，郭晏同，王滿宜.骨筋膜室綜合征的護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2000，35(11):669-672．

［3］Harvey C.Compartment syndrome:when it is least expected．Orthop Nurs.2001，20(3):15-23．

［4］Velmahos GC，Toutouzas KG.Vascular trauma and compartment syndromes．Surg Clin North Am，2002，82(1):125-141．

［5］Ferguson LM，Day RA.Supporting new nurses in evidence-based practice．J Nurs Adm，2004，34(11):490-492．