賀新全 賀安冬

200 9年1月至2011年12月，我們采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)結(jié)合汽壓彈道碎石術(shù)或恥骨上小切口膀胱切開(kāi)取石術(shù)治療合并膀胱結(jié)石的良性前列腺增生癥(BPH)28例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，年齡52～76歲，中位年齡67歲，直腸指診檢查前列腺Ⅰ度增生6例，Ⅱ度增生12例，Ⅲ度增生10例。膀胱結(jié)石中有3例為陰性結(jié)石，其他為陽(yáng)性結(jié)石，結(jié)石直徑1～3 cm 18例，3 cm以上10例。術(shù)前IPSS評(píng)分(28.5±2.0)分，最大尿流率(MFR)平均﹤10 ml/s，生活質(zhì)量計(jì)分平均5。1分。其中入院時(shí)尿潴留16例，慢支炎、肺氣腫8例，高血壓14例，糖尿病6例。

1.2 治療方法 本組患者均采用硬膜外麻醉，截石位。術(shù)前通過(guò)X線及B超檢查結(jié)石＜3 cm者，在電視下直接置入膀胱碎石鏡，觀察前列腺的增生情況及結(jié)石的大小和數(shù)目，了解膀胱內(nèi)有無(wú)腫瘤及憩室，如膀胱憩室過(guò)大或腫瘤較大不能電切者則改為開(kāi)放手術(shù)。在膀胱碎石鏡下置入彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，用Elik沖洗器把碎石沖洗出體外。如術(shù)前估計(jì)結(jié)石直徑＞3 cm者，則于恥骨上作一約5 cm小切口行膀胱切開(kāi)取石并放置膀胱造瘺管。20例結(jié)石直徑＜3 cm者，采用膀胱鏡下氣壓彈道碎石，18例碎石成功，2例因結(jié)石較硬氣壓碎石不成功，中轉(zhuǎn)為恥骨上小切口切開(kāi)取石。8例因結(jié)石直徑＞3 cm，直接取恥骨上小切口取石并放置膀胱造瘺管。碎石或取石完成后插入wolf電切鏡，用5%葡萄糖溶液作灌注液持續(xù)沖洗，放置有膀胱造瘺管者則開(kāi)放該管作為沖洗液出口。電切時(shí)輸出功率為160～180 W，電凝功率為60 W，汽化輸出功率250 W。首先將汽化切割電極置入膀胱頸6點(diǎn)處，從頸口至接近精阜平面切出一約深達(dá)前列腺纖維包膜的槽，并以此槽標(biāo)志向周?chē)鷶U(kuò)展，對(duì)精阜周?chē)南袤w采用電切環(huán)作點(diǎn)片狀電切，直至暴露前列腺包膜，最后將鏡鞘退到精阜遠(yuǎn)端附近，觀察頸口及腺窩通暢情況。用EIik沖洗器吸出前列腺碎塊和血塊后，膀胱充水測(cè)試排尿順暢，術(shù)后留置三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié)果

20例患者行氣壓彈道碎石后行TUVP，手術(shù)時(shí)間為50～150 min，平均80 min，8例行切開(kāi)取石后再TUVP手術(shù)時(shí)間為60～150 min，平均85 min。術(shù)中、術(shù)后均未輸血，無(wú)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)綜合征及膀胱穿孔發(fā)生。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1～2 d然后改為每天沖洗2次，碎石患者3～5 d拔除尿管，切開(kāi)取石患者6 d拔除膀胱造瘺管，7～8 d拔除尿管。術(shù)后隨防3個(gè)月至2年，3例出現(xiàn)輕度尿失禁，通過(guò)理療，會(huì)陰肌鍛煉，一個(gè)月內(nèi)治愈，5例出現(xiàn)尿道口狹窄，通過(guò)尿道擴(kuò)張后治愈。前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分由術(shù)前(28.5±2.0)分下降至術(shù)后的(7.8±0.4)分(P＜0.01)，術(shù)后 MFR均﹥15.0 Ml/s。

3 討論

前列腺增生并膀胱結(jié)石是泌尿系常見(jiàn)的疾病之一。前列腺增生引起的下尿路梗阻，可使小結(jié)石和尿酸鹽結(jié)晶沉淀積累而形成結(jié)石，是現(xiàn)今膀胱結(jié)石在老年人最常見(jiàn)的原因，并且膀胱結(jié)石長(zhǎng)期對(duì)膀胱刺激可引起膀胱磷狀上皮嚴(yán)重并發(fā)癥。膀胱結(jié)石好發(fā)于男性，男女比例約為10∶1，本病多為膀胱內(nèi)自然生成較常見(jiàn)［1］。氣壓彈道碎石是以作用力與反作用力的理論為基礎(chǔ)，將壓縮氣產(chǎn)生的聲壓波作用于碎石裝置手柄內(nèi)的“撞桿”使之高速運(yùn)動(dòng)撞擊手柄上的治療探針，從而使結(jié)石破裂。此種碎石過(guò)程基本無(wú)熱，對(duì)周?chē)M織不造成損傷，而碎石效率高，其作用主要是機(jī)械力，無(wú)任何波傳出，故對(duì)人體(包括醫(yī)務(wù)人員)無(wú)傷害［2］。在去除結(jié)石后應(yīng)同時(shí)清除導(dǎo)致尿液潴留引起結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。TUVP是近年來(lái)在TURP基礎(chǔ)上開(kāi)展起來(lái)的治療前列腺增生癥的新方法［3］，作為一種治療BPH的新方法，汽化切割電極既保留了TURP的切割去除增生前列腺組?？椀墓δ?，又能使腺體組織快速汽化凝固，封閉血管達(dá)到止血［4］。具有操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

通過(guò)本手術(shù)，體會(huì)如下:①BPH并膀胱結(jié)石，應(yīng)先處理膀胱結(jié)石，然后處理前列腺。因?yàn)橄忍幚斫Y(jié)石，視野清晰，便于碎石，而且結(jié)石清除后便于前列腺手術(shù)定位。②通過(guò)氣壓彈道碎石術(shù)的應(yīng)用，避免了開(kāi)放手術(shù)可能帶來(lái)的術(shù)后感染，愈合不良，住院時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，直接用膀胱鏡下彈道碎石可用較粗的碎石桿，易于碎石，減少手術(shù)時(shí)間。③如結(jié)石較大，彈道碎石較困難，反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間碎石易損傷膀胱黏膜易引起出血，視野不清，同時(shí)也容易導(dǎo)致膀胱破裂等合并癥，而采用恥骨上小切口膀胱切開(kāi)取石放置膀胱造瘺管，因切口較小而不易切口感染及愈合不良，放置膀胱造瘺管能減少前列腺電切時(shí)灌注液的壓力，從而減少出現(xiàn)TURP綜合征的機(jī)會(huì)。④TUVP能迅速閉塞血管止血，保持視野清晰，減少出血量，減少灌注液的吸收，減少TURP綜合征的發(fā)生。通過(guò)3個(gè)月至2年的隨防觀察和體會(huì)，我們認(rèn)為T(mén)UVP結(jié)合氣壓彈道碎石術(shù)或恥骨上小切口膀胱切開(kāi)取石是BPH合并膀胱結(jié)石的一種安全、有效的治療方法。

［1］吳階平．泌尿外科．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:941．

［2］郭應(yīng)祿．腔內(nèi)泌尿外科學(xué)．北京 人民軍醫(yī)出版社，1995:131．

［3］章詠霞，莊乾元，周四維．腔內(nèi)泌尿外科的一種新枝術(shù)-經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)．中華泌尿外科雜志，1997，18(6):136．

［4］那彥群，李鳴．泌尿外科學(xué)高級(jí)教程．人民軍醫(yī)出版社，2011．