孫健 李光 向從明 鄧圓圓 丁錫奇

我科自2010年1月至2011年12月共對(duì)32例腎上腺疾病采用了經(jīng)后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)或腎上腺切除術(shù)，臨床效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例。年齡2 5～72歲，平均47.3歲。左側(cè)15例，右側(cè)17例。其中腎上腺皮質(zhì)無(wú)功能性腺瘤15例，嗜鉻細(xì)胞瘤7例，醛固酮增多癥3例，腎上腺囊腫2例，髓脂肪瘤1例，皮質(zhì)醇性腺瘤2例，轉(zhuǎn)移性腫瘤2例。腫瘤直徑0.8～6 cm，平均2.6 cm。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI確診為腎上腺腫瘤，同時(shí)有相應(yīng)的內(nèi)分泌功能檢查支持診斷。術(shù)后均獲病理證實(shí)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 醛固酮增多癥患者術(shù)前服用螺內(nèi)酯控制血壓至正常范圍且穩(wěn)定，靜脈輸液糾正直立性低血壓，同時(shí)給予糾正電解質(zhì)失衡;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前糾正代謝紊亂，治療各種并發(fā)癥，術(shù)前1 d開(kāi)始補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素;嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前2～3周開(kāi)始降壓擴(kuò)容。術(shù)前準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn):①血壓穩(wěn)定在正常范圍，無(wú)發(fā)作性高血壓，心率穩(wěn)定在70～90次/min左右。②不再出現(xiàn)心悸頭暈。③紅細(xì)胞壓積小于0.4。④微循環(huán)改善，無(wú)皮膚濕冷，四肢末梢充盈良好。無(wú)功能腺瘤術(shù)前按照一般良性腫瘤準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 全麻加氣管插管，健側(cè)臥位，腰部抬高。于腋中線(xiàn)髂嵴上緣兩橫指處切開(kāi)皮膚2 cm，用長(zhǎng)彎血管鉗及手指鈍性分離肌層及腰背筋膜，手指將腹膜推向前內(nèi)側(cè)，置入自制氣囊，注入氣體800 ml，維持5 min。在左手指引導(dǎo)下于腋后線(xiàn)肋緣下、腋前線(xiàn)12肋緣下、腋前線(xiàn)髂嵴水平分別置入10 mm、5 mm、5 mm的Trocar，髂嵴上切口處置入10 mm的Trocar后縫合皮膚。充入CO2氣體直至后腹腔內(nèi)壓力達(dá)到15 mm Hg。髂嵴上切口處10 mmTrocar置入腹腔鏡操作器械。前期15例我們清除腹膜外脂肪后切開(kāi)腎周筋膜，沿著腹膜側(cè)向內(nèi)下游離至膈肌下，在腎周脂肪內(nèi)找到腎上腺及病灶進(jìn)行手術(shù)切除。后期17例我們借鑒張旭等［1］提出的解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法加以應(yīng)用，即切開(kāi)Gerota筋膜后，按順序分別進(jìn)入3個(gè)相對(duì)無(wú)血管解剖層面進(jìn)行分離。第一分離層面位于腎臟內(nèi)上方脂肪囊與前層Gerota筋膜之間，此層面可以在手術(shù)初期快速找到腎上腺;第二分離層面位于腎外上方脂肪囊與后層Gerota筋膜之間;第三分離層面位于腎上腺下方與腎上極之間。最后處理腎上腺中央靜脈。根據(jù)不同情況行腎上腺腫瘤切除、腎上腺全切除，切除的腎上腺或腫瘤裝人標(biāo)本袋取出。觀察無(wú)出血，置傷口引流管，縫合包扎切口。

2 結(jié)果

2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，其中1例因患者體型肥胖、腎周脂肪豐富，在分離和尋找腎上腺時(shí)術(shù)中出血較多致視野不清而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。另1例術(shù)中因誤傷下腔靜脈而中轉(zhuǎn)開(kāi)放行下腔靜脈修補(bǔ)及腎上腺腫瘤切除。余30例均成功完成后腹腔鏡手術(shù)。在手術(shù)成功病例中，手術(shù)用時(shí)50～150 min，平均85 min。術(shù)中出血量60～200 ml，均未輸血。術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間12～48 h，肛門(mén)排氣后即開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后1 d即可下床活動(dòng)。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均7 d。所有病例均順利出院，無(wú)死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近些年來(lái)腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺疾病已經(jīng)在全國(guó)各大醫(yī)院廣泛開(kāi)展，其優(yōu)點(diǎn)是毋容置疑的，且大有取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)之勢(shì)。張旭等［2］將腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行比較，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺疾病手術(shù)徑路主要有種:經(jīng)腹腔途徑、經(jīng)后腹腔途徑。本組病例均采用經(jīng)后腹腔途徑。我們體會(huì)是此種手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)更為泌尿外科醫(yī)師熟悉，并且直接進(jìn)人目標(biāo)區(qū)域，可縮短手術(shù)時(shí)間。盡管該徑路存在操作空間相對(duì)較小，周?chē)径?、?duì)技術(shù)要求高等缺點(diǎn)，但因可迅速進(jìn)入手術(shù)野，損傷輕，對(duì)腹腔臟器干擾少等優(yōu)點(diǎn)，且同時(shí)具有避免腹腔污染、減少了胃腸反應(yīng)和術(shù)后腹腔感染及粘連的可能性，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故目前更為國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療中心所采用。對(duì)于有過(guò)腹腔手術(shù)史或腹腔感染史的患者，經(jīng)后腹腔鏡徑路更具有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)于腎上腺疾病腹腔鏡治療的適應(yīng)證問(wèn)題一般認(rèn)為只要直徑小于6.0 cm的腎上腺良性腫瘤如原發(fā)性醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇癥，較小的嗜鉻細(xì)胞瘤，非功能性腺瘤，血管脂肪瘤，腎上腺髓質(zhì)囊腫等均可考慮腹腔鏡下手術(shù)治療。而直徑大于6.0 cm的腫瘤，因其表面血管較豐富，且多與下腔靜脈關(guān)系密切，游離操作取出時(shí)均有一定困難，同時(shí)當(dāng)瘤體大時(shí)，腫瘤惡性可能性也較高，因此采用腹腔鏡治療時(shí)應(yīng)慎重［3］。我們認(rèn)為隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，手術(shù)器械設(shè)備的不斷完善，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平提高和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腫瘤大小并非腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的絕對(duì)禁忌證，應(yīng)靈活掌握，不能蠻干。對(duì)腎上腺惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)治療，目前看法尚不一致，多數(shù)人認(rèn)為腎上腺惡性腫瘤包膜薄且瘤體較大，操作時(shí)易使腫瘤破裂導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，且浸潤(rùn)性惡性腫瘤不易切除干凈，多建議開(kāi)放手術(shù)治療。本組中2例腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中1例為肺癌術(shù)后左腎上腺轉(zhuǎn)移，術(shù)后6個(gè)月發(fā)生腹壁種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后10個(gè)月死于全身器官功能衰竭;另1例為右乳癌術(shù)后右腎上腺轉(zhuǎn)移，目前術(shù)后隨訪(fǎng)至今1年余，未發(fā)生種植或轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為腎上腺轉(zhuǎn)移性癌手術(shù)治療效果主要取決于轉(zhuǎn)移癌的徹底切除，更重要的是取決于原發(fā)腫瘤的根治程度及生物學(xué)特性，而與是否采取腹腔鏡治療方式并無(wú)太大相關(guān)性。Moinzadeh和Gill［4］認(rèn)為，對(duì)體積較小、無(wú)侵犯轉(zhuǎn)移以及孤立的惡性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)安全有效，創(chuàng)傷更小。腎上腺惡性腫瘤預(yù)后較差，但也不應(yīng)成為腹腔鏡手術(shù)絕對(duì)禁忌證。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中決定是否采用腹腔鏡技術(shù)時(shí)，應(yīng)綜合考慮腫瘤的病理類(lèi)型、瘤體大小、包膜完整性、與周?chē)笱艿年P(guān)系、與周?chē)K器的關(guān)系和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等因素綜合考慮，謹(jǐn)慎操作，以免造成種植轉(zhuǎn)移。

腹膜后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的關(guān)鍵是順利找到腎上腺及其病灶的部位。前期15例我們?cè)诖蜷_(kāi)腎周筋膜后，在腎周脂肪內(nèi)找到腎上腺及病灶進(jìn)行手術(shù)切除。此種手術(shù)方法處理不當(dāng)時(shí)術(shù)者易陷入脂肪堆中而迷失方向，很難找到需要切除的腺瘤，從而增加了手術(shù)時(shí)間，有時(shí)還會(huì)誤傷腎上腺中靜脈或下腔靜脈而導(dǎo)致大量出血最終被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。本組2例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例均發(fā)生在開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)早期，在尋找腎上腺及腺瘤時(shí)發(fā)生了困難，加之對(duì)于腹膜后腔隙解剖的不熟悉，導(dǎo)致較多出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)放。后期17例我們借鑒張旭等［1］提出的解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法，即第一解剖層面位于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙。白色網(wǎng)狀組織和一些垂直排列的白色條帶間隔組織位于該解剖層面內(nèi)，是判斷進(jìn)入該層面的重要標(biāo)志。第二分離層面位于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對(duì)無(wú)血管間隙，主要是為了分離腎上腺的外側(cè)面和得到更大的操作空間。向上分離直至與第一分離層面會(huì)合，向內(nèi)分離至腎上極內(nèi)側(cè)。第三分離層面位于腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間，主要是為了分離腎上腺底部。鉗持腎上腺脂肪近切端，以銳性分離為主。對(duì)于肥胖患者或庫(kù)欣綜合征患者，切除腎上極的多余脂肪不僅增加了操作空間，還可進(jìn)行更好的解剖定位。通過(guò)上述3個(gè)分離步驟，腎上腺大部分表面已經(jīng)顯露，而且后腹腔腎上腺周?chē)牟僮骺臻g明顯擴(kuò)大。經(jīng)過(guò)實(shí)踐，我們的體會(huì)是采用解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療腎上腺疾病使我們的手術(shù)視野更為清晰、手術(shù)中出血量大大減少、手術(shù)時(shí)間明顯縮短、操作更加簡(jiǎn)便快捷，應(yīng)成為腎上腺疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)腹膜后途徑治療腎上腺疾病手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與開(kāi)放手術(shù)相比，主要有高碳酸血癥、皮下氣腫等。這與后腹膜間隙組織較疏松，易吸收CO2有關(guān)。研究表明［5］，CO2腹膜后間隙吸收速度比腹腔內(nèi)快，術(shù)后10 min時(shí)血中PaCO2已基本恢復(fù)正常。手術(shù)以全身麻醉最為理想。能滿(mǎn)足安全、無(wú)痛、肌肉松弛等要求，又可維持循環(huán)穩(wěn)定和良好的呼吸管理。尤其在開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)早期，手術(shù)耗時(shí)比較長(zhǎng)，存在酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，利用全身麻醉的優(yōu)勢(shì)通過(guò)人工加快通氣的方法加以糾正，術(shù)后也能很快恢復(fù)。皮下氣腫一般無(wú)需特殊處理，可自行吸收，不會(huì)有后遺癥。

腹膜后腹腔鏡手術(shù)目前已日趨成熟。本組32例手術(shù)均采用后腹腔途徑，效果滿(mǎn)意。由于腎上腺腫瘤解剖位置及大部分腫瘤直徑較小的特點(diǎn)決定了后腹腔鏡手術(shù)已成為治療腎上腺占位病變的首選方法，基本可替代大部分開(kāi)放性手術(shù)治療［6］。

［1］張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)．中華泌尿外科雜志，2007，28(1):5-8．

［2］張 旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開(kāi)放腎上腺手術(shù)的療效比較(附93例報(bào)告)．中華泌尿外科雜志，2002，23(6):332-334．

［3］Gonzalez RJ，Shapiro S，Sarlis N，et al.Laparoscopic resec-tion of adrenal cortical carcinoma:a cautionary note．Sur-gery，2005，138(6):1078-1086．

［4］Moinzadeh A，Gill I S.Laparoscopic radical adrenalectomy for malignancy in 31 patients．J Urol，2005，173(2):519．

［5］李仲宜，胡杏花，顧明祥，等.腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊懀腥A泌尿外科學(xué)雜志，2000，21:504-505．

［6］Gill I S，Hobart M G，Schweizer D，et al.Outpatient adrenalectomy．J Urol，2000，163:717-720．