張杰

結(jié)腸穿孔是結(jié)腸惡性腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情急，感染嚴(yán)重，病死率高，臨床發(fā)病并不少見。現(xiàn)將我院2001年1月至2011年1月共收治結(jié)腸癌急性穿孔38例，占同期結(jié)腸癌患者的1.54%(38/247)，高于魯智［1］報(bào)告 1%(4/417)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男21例，女17例，年齡55～73歲，平均63.5歲。升結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸癌4例，降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸癌18例。高、中分化腺癌(Ⅰ、Ⅱ級(jí))12例，低分化腺癌20例，粘液腺癌6例。結(jié)腸動(dòng)脈根部或(和)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，肝轉(zhuǎn)移6例。按大腸癌臨床病理分期試行方案(Dukes)，Ⅲ期18例(DukesC)，Ⅳ期11例(Dukes D)。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 均驟發(fā)急腹癥，表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎。手術(shù)前后采集病史，慢性腹痛22例;消化不良5例;粘液血便15例無(wú)明確原因貧血、消瘦6例。術(shù)前體檢捫及腹部包塊4例;腹穿抽出膿性液7例;腹部CT發(fā)現(xiàn)腹部包塊25例(其中肝轉(zhuǎn)移6例;立位腹平片有膈下游離氣體21例，癌胚抗原陽(yáng)性或定量大于5 μg/L 20例。術(shù)前臨床確診25例，誤診為急性闌尾炎8例和胃穿孔5例。急腹癥病程最長(zhǎng)74 h，最短 6 h，平均 16 h。

1.3 圍手術(shù)期處理和術(shù)式 術(shù)前抗感染等處理后急診手術(shù)。術(shù)中探查明確后即縫合穿孔灶，及時(shí)用大量溫蒸餾水沖洗腹腔，使用多層紗布包裹、覆蓋或FT-H膠涂癌腫表面，于癌腫所在腸腔內(nèi)注入氟尿嘧啶25 mg/kg，用氟尿嘧啶0.5 g靜脈滴注，關(guān)腹前再用溫蒸餾水沖洗及氟尿嘧啶浸泡;根治術(shù)22例，姑息性切除術(shù)11例，外置造瘺5例。10例行右半結(jié)腸切除術(shù)，一期吻合;19例行左半結(jié)腸切除或行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，一期吻合加橫結(jié)腸造口術(shù);5例因腫瘤無(wú)法切除行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù);4例行降結(jié)腸腸單腔造口術(shù);術(shù)后加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并早期進(jìn)行個(gè)體化療、免疫治療和中藥治療等腫瘤綜合治療。

1.4 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)切口感染及裂開6例，嚴(yán)重肺部感染2例，感染性休克1例，吻合口瘺1例，多器官功能衰竭4例。圍手術(shù)期死亡5例。

1.5 預(yù)后 出院后共隨訪26例。18例Ⅲ期患者均行根治術(shù)，5例存活48個(gè)月健在，余平均存活29個(gè)月;11例Ⅳ期患者行姑息切除術(shù)后分別存活16個(gè)月、12個(gè)月、10個(gè)月、9個(gè)月，余存活均少于6個(gè)月。根治術(shù)和姑息性切除，術(shù)后平均生存期分別為34.5月和10.2月。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)和診斷 結(jié)腸腫瘤穿孔的發(fā)病率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為3% ～5%［2］，男性發(fā)病比女性多見。結(jié)腸有其自身的特點(diǎn):腸壁薄，血供差，結(jié)腸內(nèi)液體成分少，細(xì)菌量多。腫瘤病灶及穿孔好發(fā)于左半結(jié)腸，其中以乙狀結(jié)腸為最常見。結(jié)腸癌并發(fā)急性穿孔的常見部位是原發(fā)病灶，穿孔多因癌腫潰瘍穿透腸壁或伴梗阻，近側(cè)結(jié)腸內(nèi)壓增高不能通過(guò)回盲瓣得到緩解，誘發(fā)癌腫破潰或盲腸缺血壞死穿孔［1］。也有報(bào)道認(rèn)為因梗阻引起近端管壞死較之腫瘤本身破潰穿孔更常見。有文獻(xiàn)［3，4］報(bào)道，穿孔發(fā)生于腫瘤原發(fā)灶者治療效果較好。臨床表現(xiàn)為驟發(fā)急腹癥和彌漫性腹膜炎，術(shù)前常誤診，耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響手術(shù)處理。我們體會(huì)具有下列特點(diǎn)患者應(yīng)考慮結(jié)腸癌急性穿孔:①年齡大于60歲，既往有慢性腹痛、消化不良和粘液血便史，大便習(xí)慣改變，不明原因體重減輕、消瘦和貧血，驟發(fā)急腹癥和彌漫性腹膜炎，無(wú)燒灼樣、刀割樣痛。②腹穿液膿性，略帶咖啡色，鏡檢有瘤細(xì)胞。③體檢或B型超聲波發(fā)現(xiàn)腹部包塊，X線示膈下游離氣體。術(shù)前應(yīng)查癌胚抗原，可協(xié)助診斷和判斷預(yù)后，文獻(xiàn)報(bào)告，癌胚抗原是最有價(jià)值的隨訪指標(biāo)［5］。CT檢查對(duì)判斷是否存在鄰近臟器侵犯具有較高特異性，對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌診斷率達(dá)95%［6］。

2.2 治療 結(jié)腸癌并發(fā)急性穿孔的患者一般狀況較差，病情較急，急診手術(shù)應(yīng)以搶救生命為主要目的。繼發(fā)性腹膜炎引起感染性休克是危患者生命的兇險(xiǎn)預(yù)兆，因此積極抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、迅速改善全身情況、行急診手術(shù)是目前最有效的治療措施［7，8］。本組5例于術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)便因感染性休克而死亡?；颊叩念A(yù)后主要與腫瘤的病理分期和浸潤(rùn)程度相關(guān)，因此在處理腹膜炎的基礎(chǔ)上應(yīng)力爭(zhēng)一期切除腫瘤。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情而定，“傳統(tǒng)的手術(shù)方案通常在急性期只行腸道減壓和腹腔引流術(shù)，急性期過(guò)后再行二期手術(shù)”這種處理方法將會(huì)累積增加手術(shù)死亡率，且不能及時(shí)根治原發(fā)病變，因此目前傾向盡可能一期腫瘤切除，只要患者一般情況許可，局部腫瘤能夠切除，而腹腔污染不是很嚴(yán)重，可不必拘泥于穿孔時(shí)間，應(yīng)爭(zhēng)取一期切除。有資料［2］表明，腹腔內(nèi)炎癥能夠延遲或阻礙癌細(xì)胞的種植和擴(kuò)散，因此選擇擇期或即期手術(shù)都是可行的。在一期腫瘤切除后，選擇一期或二期腸吻合術(shù)，主要根據(jù)患者的全身情況及腫瘤所在部位來(lái)決定:一般來(lái)說(shuō)，腫瘤和穿孔位于右半結(jié)腸者，常用一期腸吻合術(shù);對(duì)于左半結(jié)腸癌穿孔，由于污染較嚴(yán)重，常采用結(jié)腸造口術(shù)，待患者腹膜炎癥狀消失或全身情況好轉(zhuǎn)后再行二期腸吻合術(shù);但這樣做將增加手術(shù)次數(shù)，而且由于術(shù)后的腹腔粘連會(huì)增加二期手術(shù)時(shí)的操作困難，近年來(lái)隨著外科技術(shù)的提高(包括手術(shù)操作熟練、術(shù)中腹腔沖洗、結(jié)腸清潔灌洗以及新一代高效抗生素的應(yīng)用，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步)，主張盡量對(duì)結(jié)腸癌穿孔行一期腫瘤切除腸吻合術(shù)。理由有以下兩點(diǎn):①病理分期相同的結(jié)腸癌穿孔患者，其遠(yuǎn)期生存率基本相同，實(shí)施姑息性切除治療，只要病情允許則應(yīng)積極行一期腫瘤切除腸吻合術(shù)，可使腫瘤切除時(shí)間提前2～6周，減少了二期手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散機(jī)會(huì)。②采用一期腫瘤切除腸吻合術(shù)，比分期手術(shù)更易被患者接受。所以對(duì)全身情況較好、腸管水腫不十分嚴(yán)重、腹腔污染較輕的左半結(jié)腸癌穿孔可行一期吻合，防止術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的關(guān)鍵是遵照夏穗生教授提出的“上要空、口要正、下要通、血運(yùn)好，無(wú)張力”和“引流要超過(guò)危險(xiǎn)期”的原則;同時(shí)進(jìn)行術(shù)中的腸道減壓、清潔灌洗以除去結(jié)腸內(nèi)的糞便，減少細(xì)菌及毒素含量及吻合口要牢靠;關(guān)腹前要用大量生理鹽水及滅滴靈溶液對(duì)腹腔徹底沖洗，術(shù)后早擴(kuò)肛、早排氣、早進(jìn)食有利于吻合口的愈合，防止吻合口漏的發(fā)生;本組19例行腫瘤切除加一期吻合均遵照上述原則，部分病例行預(yù)防性橫結(jié)腸造口，患者愈后均良好;但是，對(duì)于高齡結(jié)腸癌患者，體質(zhì)相對(duì)較差，手術(shù)承受力差，腫瘤惡性程度多較低，二期手術(shù)切除腫瘤對(duì)遠(yuǎn)期療效影響不大，對(duì)此不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)一期手術(shù)［8］。外置造瘺適于病程較長(zhǎng)，腹腔嚴(yán)重污染，患者情況差或有中毒性休克，需要盡快結(jié)束手術(shù)者;姑息性切除術(shù)，適于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;姑息性切除仍有重要作用，姑息性切除可減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，有利于提高術(shù)后化療、免疫治療和中醫(yī)藥治療等綜合治療的療效，延長(zhǎng)患者的生存期。隨著腫瘤綜合治療水平提高，姑息性切除手術(shù)有一定意義。當(dāng)腫瘤局部與鄰近組織發(fā)生粘連、固定時(shí)，術(shù)中判斷極重要，看似無(wú)法切除，然而仔細(xì)分離仍能切除，部分病理檢查結(jié)果表明臨床上所見的粘連系炎癥反應(yīng)，如果放棄切除手術(shù)，患者就將喪失治愈機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)報(bào)告［9］，當(dāng)確診為結(jié)腸癌時(shí)，已有20% ～40%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，自然生存期很短，但是，如能及早治療，其療效還是較好的，手術(shù)后5年生存率可達(dá)25% ～39%，中位生存期26～34月，仍有65%再發(fā)率，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌，5年生存率可達(dá)30%。因此，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，有條件時(shí)首先考慮切除腫瘤本身或身體狀況不能耐受則采用結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)水酒精注射或動(dòng)脈栓塞化療等。吳伯文等［10］報(bào)道，大腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，復(fù)發(fā)爭(zhēng)取再切除和綜合治療是提高遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵;腹腔溫?zé)峁嘞捶▽?duì)癌細(xì)胞具有良好的多重性的殺傷效應(yīng)［11，12］，可提高手術(shù)療效，應(yīng)提倡應(yīng)用。田伏洲等［13］報(bào)道，對(duì)于進(jìn)展期大腸癌術(shù)后患者使用自身腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞及重組白細(xì)胞介素-2聯(lián)合化療能明顯降低局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高療效。結(jié)腸癌急性穿孔必須手術(shù)治療。降低圍手術(shù)期病死率和延長(zhǎng)患者術(shù)后生存期的關(guān)鍵是對(duì)此病有足夠認(rèn)識(shí)，盡早確診積極手術(shù)，選擇合理的術(shù)式，重視圍手術(shù)期處理和腫瘤綜合治療。

［1］魯智.結(jié)腸癌并發(fā)急性穿孔、出血的外科治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995，15(7):396-397．

［2］王鎮(zhèn)，戴顯偉，張銘鏈.大腸腫瘤性穿孔的外科治療．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，32(8)．

［3］Khan S，Pawlak SE，Eggenberger JC.Acute colonic perforation associated with colorectal cancer．Am Surg，2001，67(3):261-264．

［4］Chen HS，SM Sheen-Chen.Obstruction and perforationin colorectal adenocarcinoma:an analysis of prognosis andcurrent trends．Surgery，2000，127(4):370-376．

［5］Castells A，Bessa X，Daniels M，et al.Value of postoperativesurveillance after radical surgery for colorectal carcer:results ofa cohort study.Dis Colon Rectum，1998，4(6):714-724．

［6］徐文懷.影像學(xué)檢查在大腸癌診斷中價(jià)值.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1996，16(3):132-133．

［7］Alcobendas F，Jorba R，Poves I.Perforated colonic cancer.Evolution and prognosis．Rev Esp Enferm Dig，2000，92(5):326-333．

［8］Bielecki K，Kaminski P，Klukowski M.Large bowel perforation:morbidity and mortality．Tech Coloproctol，2002，6(3):177-182.312SUZHOU UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCE 2006;26(2)．

［9］夏振龍.大腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率及臨床特點(diǎn).中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(10):579．

［10］吳伯文，潘擇亞，李東升，等.手術(shù)治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效分析及預(yù)后因素探討.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(10):601-602．

［11］朱正綱，朱壽柱，尹浩然，等.腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧煼ㄔ诜乐挝赴┬g(shù)后腹膜復(fù)發(fā)中的臨床意義.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995，15(12):710-712．

［12］陳峻青，王舒寶，徐惠錦.胃癌根治切除并腹腔溫?zé)?、低滲溶液灌洗治療的遠(yuǎn)期療效.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(7):415-416．

［13］闞和平，田伏洲，周慶賢，等.腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞及重組白細(xì)胞介素2聯(lián)合化療在大腸癌中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2000，15(4):207-209．