黃玉梅 賀莉銘

胎盤早剝是妊娠中、晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急，病情發(fā)展快等特點(diǎn)。如果得不到正確、及時(shí)的救治處理，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰及產(chǎn)后出血等嚴(yán)重后果，危及母嬰的生命安全。早期識別、正確處理該病是降低母嬰死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。為了提高對胎盤早剝的早期診斷和治療水平，我們對34例該病患者進(jìn)行了臨床診治分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例胎盤早剝患者，年齡20～39歲，孕齡為25～41周;初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦8例;均按診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，其中輕型胎盤早剝18例，重型胎盤早剝16例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］根據(jù)病史、癥狀、體征、B超子宮胎盤問邊界不清液性低回聲區(qū)、胎盤增厚或胎盤邊緣“圓形裂開”;產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤有凝血塊壓跡。輕型(包括I、Ⅱ度)胎盤剝離面≤1/3，重型(含Ⅲ度)胎盤剝離面＞1/3或伴子宮胎盤卒中、出血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。

1.3 臨床表現(xiàn) 陰道流血伴腹痛或腹部脹痛者15例，陰道流血無腹痛者6例，血性羊水9例(其中4例無明顯癥狀，產(chǎn)時(shí)人工破膜羊水為血性)，4例自覺胎動(dòng)減慢或消失。

1.4 處理方法 剖宮產(chǎn)26例，占76.5%，其中重度早剝16例，輕度早剝10例;陰道分娩8例，占23.5%，其中產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)3例。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 包括妊娠高血壓疾病18例(52.9%)，引產(chǎn)4例(11.8%)，胎膜早破 4例(11.8%)，臍帶繞頸 3例(8.8%)，羊水過多2例(5.9%)，原因不明3例(8.8%)。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 34例孕產(chǎn)婦均痊愈出院。發(fā)生子宮卒中7例，其中6例經(jīng)濕熱敷好轉(zhuǎn)，保留子宮，1例并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)行子宮次全切除術(shù)。剖宮產(chǎn)26例中7例為胎死宮內(nèi)，行剖宮取胎術(shù);新生兒窒息7例(3例為早產(chǎn)兒)，其中重度窒息3例，輕度窒息4例。圍產(chǎn)兒死亡8例，死亡率23.5%，其中胎死宮內(nèi)7例，新生兒死亡1例。

3 討論

胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機(jī)制不清，可能與以下因素有關(guān):孕婦血管病變?nèi)缭袐D患重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變時(shí)，機(jī)械性因素、宮腔內(nèi)壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高［2］。本組患者的臨床資料表明，妊娠高血壓疾病是胎盤早剝的首位誘因，共18例，占52.9%;其原因?yàn)槿焉锲诘淄懩勇菪?dòng)脈發(fā)生痙攣或急性動(dòng)脈粥樣硬化，使遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，致胎盤與子宮壁分離［3］。典型胎盤早剝患者多有陰道出血，持續(xù)腹痛和子宮張力高，結(jié)合B超，診斷比較容易。而不典型早剝患者因癥狀、體征不典型，正確診斷率較低，很容易發(fā)生誤診。要做到早期診斷，應(yīng)關(guān)注以下幾點(diǎn):①無原因的胎心變化，同時(shí)伴有臨產(chǎn)先兆。②無原因早產(chǎn)。③非羊水過多，非臨產(chǎn)引起高張子宮。④陰道持續(xù)性少量出血。⑤B超顯示胎盤后界限不太清楚的液性暗區(qū)，但陰性不能排除，胎盤比一般胎盤增厚。我們認(rèn)為妊娠晚期無原因突發(fā)貧血，排除營養(yǎng)不良，應(yīng)視為胎盤早剝的早期癥狀，對于可疑病例特別是隱性出血者應(yīng)及時(shí)行B超檢查。用胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，是早期診斷胎盤早剝的重要手段。由于胎盤早剝病嚴(yán)重危及母兒生命，臨床確診后，必須及時(shí)處理，終止妊娠，爭取胎兒存活，避免發(fā)生凝血功能障礙。對于以外出血為主的輕型早剝、胎心良好、宮口已開大、估計(jì)短期內(nèi)可分娩者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度及陰道流血量，進(jìn)行陰道試產(chǎn);對于重型早剝，不論胎兒存活與否，短期內(nèi)不能陰道分娩者，均應(yīng)盡快在輸血準(zhǔn)備下行剖宮產(chǎn)，以便早期發(fā)現(xiàn)子宮卒中，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，胎兒胎盤娩出后，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用宮縮劑，立即予以熱敷子宮并按摩。本組發(fā)生子宮卒中7例，其中6例經(jīng)濕熱敷好轉(zhuǎn)，保留子宮，1例并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)行子宮次全切除術(shù)。剖宮產(chǎn)26例中7例為胎死宮內(nèi)，行剖宮取胎術(shù);新生兒窒息7例(3例為早產(chǎn)兒)，其中重度窒息3例，輕度窒息4例。圍產(chǎn)兒死亡8例，死亡率23.5%，其中胎死宮內(nèi)7例，新生兒死亡1例，34例孕產(chǎn)婦均痊愈出院。

總之，胎盤早剝危及母嬰生命，其預(yù)后與處理是否及時(shí)密切相關(guān)。應(yīng)掌握胎盤早剝的高危因素，根據(jù)病史、臨床癥狀和體征，結(jié)合B超以及電子胎心監(jiān)護(hù)，進(jìn)行綜合分析判斷。確診后根據(jù)患者病情輕重、出血量、胎兒情況、孕齡、并發(fā)癥、產(chǎn)程進(jìn)展等采用不同的處理方式立即終止妊娠。

［1］賴壬娣.胎盤早剝120例分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(l6):2539-2541．

［2］秦德芳.妊娠晚期胎盤早剝26例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(6):39-40．

［3］陳敦金，余琳.妊娠期高血壓疾病與胎盤早剝.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(23):2698-2699．