楊海蘭

產(chǎn)后出血是危及產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，在我國無論是農(nóng)村，還是城市均居產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。產(chǎn)后出血的主要原因多見于子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙，因此，積極尋找產(chǎn)后出血的病因，及時治療，對于做好圍產(chǎn)期的三級預(yù)防工作尤為重要。我站對2004年5月至2010年10月期間收治的產(chǎn)后大出血患者30例進行觀察分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例均為我站2004年5月至2010年10月收治的產(chǎn)后大出血患者，年齡21～46歲，平均27.5歲，初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。其中21例在家中自然分娩，普法分娩，由胎盤滯留引起產(chǎn)后大出血、休克，收院治療;9例因產(chǎn)程延長、失血，由鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院。從病例可以看出，產(chǎn)后子宮收縮乏力是引起大出血的主要原因。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量達到或超過500 ml者為產(chǎn)后出血。本組30例患者，其中出血500 ml以上者9例;1500 ml～3 000 ml以上21例;都有不同程度的產(chǎn)道裂傷。其中21例在家中普法接生的，無效死亡者2例，均為入院無呼吸心跳。

1.3 測量方法 本醫(yī)院采取目測法和容積法，可根據(jù)經(jīng)驗進行目測。陰道分娩時，胎兒娩出后，立即將接血彎盤放于產(chǎn)婦臀下，至產(chǎn)后2 h取出，用量杯測量彎曲內(nèi)的血量。剖宮產(chǎn)分娩時，子宮壁切開后先吸盡羊水棄之，然后負壓瓶積血，其余出血量方法與陰道分娩相似。

2 產(chǎn)后大出血的治療

2.1 補充血容量 盡快除去病因入院后立即建立有效的靜脈通路，輸血、輸液。對于休克的嚴(yán)重病例，在吸氧的同時，立即用12號或16號留置針頭從肘正中靜脈穿刺，及時快速輸液，必要時兩路或三路輸液，以最快的速度，力求穿刺一次成功，因為隨著時間的延遲，失血量不斷增多，休克可能從代償期轉(zhuǎn)入失代償期或從失代償期進入彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)期，耽誤時間，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。輸血及輸液量要根據(jù)情況，量出為入，并注意中心靜脈壓的監(jiān)測。

2.2 及時有效止血 由于大部分的產(chǎn)后出血由宮縮乏力引起，因此按摩子宮刺激宮縮是簡便、快速而有效的治療方法，即一只手在恥骨聯(lián)合上按壓并將子宮上推，另一只手置于子宮底部，拇指在子宮前壁，其余四指在子宮后壁做均勻有節(jié)奏的按摩，使子宮壁血竇閉合將宮腔內(nèi)的積血壓出，促進子宮收縮達到止血的目的。在按摩子宮的同時，肌肉或靜脈注射縮宮素，或者米索前列醇直腸給藥等途徑迅速加強子宮收縮。

2.3 剝離胎盤 本組患者，胎盤滯留占多數(shù)，由于胎盤殘留在宮腔內(nèi)會發(fā)生變性壞死、機化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時，會暴露其底部的血管，甚至也可在產(chǎn)后約10 d左右引起大出血［3］，所以要及時清除胎盤。大多滯留的胎盤或胎膜可以徒手進行剝離，部分不能徒手取出者，可用大卵圓鉗鉗夾取出或用紗布擦拭宮腔取出。如果胎盤取出困難，手感覺不清楚附著的界限，又出血洶涌難止或并發(fā)DIC經(jīng)治療無效者，應(yīng)進行子宮切除或結(jié)扎子宮動脈來挽救產(chǎn)婦生命。需要注意的是，目前育齡婦女引產(chǎn)、流產(chǎn)手術(shù)增多，子宮內(nèi)膜受損程度嚴(yán)重，胎盤殘留的發(fā)生率隨之增加，因此，產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查胎盤、胎膜，如有殘缺，應(yīng)及時取出，若不能排除胎盤殘留時，應(yīng)探查宮腔［2］。

2.4 縫合裂傷 在確認胎盤完全清除子宮收縮良好的情況下，應(yīng)仔細檢查是否伴有軟產(chǎn)道裂傷、裂傷的部位和程度，按解剖部位迅速縫合肌層及黏膜下層，最后縫合皮膚層。宮頸裂傷時可用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸，檢查裂傷部位和深度，從裂傷最深部位開始連續(xù)扣鎖縫合。

2.5 糾正休克 產(chǎn)后出血嚴(yán)重者會導(dǎo)致失血性休克，由于有效循環(huán)血量銳減，引起機體主要器官的微循環(huán)流量不足，組織缺氧，使機體處于休克狀態(tài)。應(yīng)在入院后迅速及時補充血容量，同時立即給予高流量4～6 ml/min吸氧，提高血液中的氧含量，減少組織缺氧，減少對腦細胞的損害，促進休克的恢復(fù)。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因分析 導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的常見原因有:宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因，占出血總數(shù)的40% ～90%［4］以上原因可以在一個病例中同時出現(xiàn)或相互影響或互為因果。在本院收治的28例產(chǎn)后出血病例中，子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因，子宮不能正常收縮，便不能壓迫胎盤剝離后的血竇止血。造成子宮收縮乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括:精神過度緊張導(dǎo)致恐懼分娩、精神受到刺激、過度疲勞、產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)、難產(chǎn)、急產(chǎn)、使用鎮(zhèn)靜劑過多或麻醉過深，孕婦合并肝臟及心臟疾病、血液病等。局部因素包括子宮過度膨脹、肌纖維過度伸展，影響肌纖維縮復(fù)，巨大兒、雙角子宮、子宮肌瘤、膀胱直腸過度充盈及卵巢囊腫阻礙子宮收縮，另外，私人接生是一個值得高度重視的問題，后果嚴(yán)重。我站收治的30例患者中，有21例是由私人在家中接生所引起的大出血。結(jié)合我站病例和其他相關(guān)報道，產(chǎn)后出血的在以下孕婦易發(fā):高產(chǎn)孕婦和初產(chǎn)孕婦，尤其是年齡≥35周歲的產(chǎn)婦，其身體器官的恢復(fù)功能降低，子宮肌纖維彈力下降，分娩時宮縮乏力，容易導(dǎo)致出血量增加;初產(chǎn)孕婦較經(jīng)產(chǎn)孕婦更緊張;妊娠高血壓綜合征患者，其子宮纖維缺血、缺氧、子宮肌主組織水腫，凝血功能障礙等，勢必影響產(chǎn)后子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血;羊水污染者，胎糞污染羊水是產(chǎn)后出血發(fā)生的高危因素之一，本結(jié)論與Mazor［5］等的研究報道結(jié)果相吻合。

3.2 正確診斷及預(yù)防產(chǎn)后出血 分娩中要準(zhǔn)確判斷產(chǎn)后出血量是正確診斷和處理產(chǎn)后出血的前提，目前臨床上使用的測量出血量的方法有目測法、容量法、稱重法、面積法。目測法:根據(jù)經(jīng)驗進行估量;容量法:量杯測量流于彎盤內(nèi)的血液［6］;稱重法:事先稱產(chǎn)包、敷料等質(zhì)量，產(chǎn)后再稱質(zhì)量，前后相減所得結(jié)果的質(zhì)量按血液比重1.05換算成毫升數(shù)［6］;面積法:按浸潤兩層紗布敷料的面積測算，5 cm×5 cm計血量2 ml，10 cm×10 cm計血量 5 ml，15 cm×15 cm計血量 10 ml［7］，所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。其各種方法均有利弊，其中稱重法較為準(zhǔn)確，但程序相對復(fù)雜，我們的臨床體會是容量法簡單易行，在基層容易操作，只是需要掌握好放彎盤的時間，即胎兒娩出后立即將彎盤放在產(chǎn)婦的臀下開始計量出血量。近年來對產(chǎn)后出血量的定義持有不同意見，美國的一些課程大綱認為:陰道分娩平均出血量在500 ml;而剖宮產(chǎn)時在1 000 ml，應(yīng)考慮為產(chǎn)后出血。臨床上產(chǎn)后出血則以導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)，因此曾經(jīng)把血細胞比率下降＞0.10和需要輸血作為產(chǎn)后出血的定義［8］。

4 產(chǎn)后大出血的防治

4.1 現(xiàn)狀 近幾年我國孕產(chǎn)婦的死亡率有明顯下降趨勢，但死亡原因還是以產(chǎn)后出血為主。孕產(chǎn)婦死亡率是反映一個國家經(jīng)濟文化發(fā)展水平的指標(biāo)之一，1990年我國孕產(chǎn)婦死亡率為99.7/10萬［9］。2000年與之相比孕產(chǎn)婦死亡率降低了44%，10年中全國農(nóng)村產(chǎn)后出血死亡的人數(shù)明顯下降，這是實施母親安全項目所取得的成效［1］。

4.2 產(chǎn)前準(zhǔn)備 孕婦臨產(chǎn)時，要密切觀察產(chǎn)程進展，消除孕婦緊張情緒，保證充分休息，注意飲食，及時處理異常產(chǎn)程。對于有產(chǎn)后出血傾向者，第二產(chǎn)程應(yīng)建立靜脈通道，以備靜脈應(yīng)用縮宮劑輸液輸血、補充血容量、糾正休克。臨床上要求醫(yī)護人員及時判斷出血原因及正確處理，以便減少因此而導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率。如出血發(fā)生在胎兒娩出后，胎盤未娩出前是第三產(chǎn)程早期出血;胎兒娩出后立即出血，血呈鮮紅色，則只考慮軟產(chǎn)道損傷;如數(shù)分鐘后出血，血色暗紅，間歇排出，考慮為胎盤因素;胎盤娩出后出血，應(yīng)首先檢查子宮收縮情況。臨床上預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于預(yù)防產(chǎn)后2 h內(nèi)出血，因此加強產(chǎn)后2 h內(nèi)的觀察，處理好產(chǎn)后2 h內(nèi)的出血，可減少并發(fā)癥降低死亡率［10］。

4.3 產(chǎn)后加強措施 第二產(chǎn)程時，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，掌握會陰切開的適應(yīng)證及陰道手術(shù)時機。近年來，國內(nèi)外采用口服米索前列醇片預(yù)防產(chǎn)后出血，已經(jīng)取得了良好效果。有報道對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血者，米索前列醇促子宮收縮作用強于催產(chǎn)素［11，12］，故口服米索前列醇片是預(yù)防產(chǎn)后出血的一種簡便、安全、有效措施。產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命，還要切實做好圍產(chǎn)期保健及宣教，加強病理妊娠的管理，并提高產(chǎn)科診治水平，具有有效的防范措施及充分的應(yīng)急準(zhǔn)備，分娩時應(yīng)到有搶救能力的醫(yī)院分娩，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，及時搶救，及時治療，就可以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

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