李犇 邢華苑

高血壓腦出血又稱腦溢血或出血性腦卒中，好發(fā)于50～60歲人群，死亡率和致殘率高，嚴重危害人類健康。致死和致殘的主要原因是血腫的顱內(nèi)占位效應和出血對周圍腦及腦血管損害產(chǎn)生的一系列病理變化［1］。一般認為外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療［2］。2009年1月至2011年6月，筆者采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療56例高血壓腦出血，取得良好效果，現(xiàn)回顧總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男29例，女27例，年齡35～72歲，平均51.4歲。所有病例高血壓病史2～20年，平均8.1年。全部病例均經(jīng)CT檢查證實，出血量25～105 ml。出血部位依次為殼核36例，10例破入腦室;丘腦出血15例，3例破人腦室;小腦出血4例，1例破人第四腦室;腦干出血1例。發(fā)病至就診時間0.5～32 h，平均為4.6 h;住院時間6～22 d，平均13.5 d。

1.2 手術(shù)方法 采用局麻加強化或單純局部浸潤麻醉。①對顱內(nèi)血腫進行CT平掃，選擇頭皮表面的穿刺部位，進行劃線標志，測量標志點距血腫中心的深度。②選用適宜型號的YL-I型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，將針借助電動顱鉆，鉆通顱骨及硬膜，卸下顱鉆，上人針芯，推至血腫的最大層面中心部位，連接沖洗和引流管道。對于呈腎形、紡錘形、類球形較大的血腫，可選擇兩個穿刺點進行粉碎清除。③注射器抽取2 ml生理鹽水，由引流管處快速注入，緩慢抽吸，反復振蕩數(shù)次后抽吸血腫。④ 配制沖洗液(生理鹽水500 ml加鹽酸腎上腺素針1 mg加地塞米松針20 mg)，采取等量置換的原則，每次抽取沖洗液5 ml，借助激光針形粉碎器沖洗血腫，沖洗液由側(cè)孔引流管流出，直至沖洗液流出清亮止。⑤夾閉引流管，取2～3 ml尿激酶稀釋液4～6萬U注入血腫腔，拔出針型粉碎器，旋上帽蓋，接引流袋，4 h后開放引流。⑥術(shù)后第一天復查CT，觀察血腫清除的情況。若血腫基本清除可拔出微創(chuàng)針;若仍有較多殘留，可反復多次注入液化劑液化引流。⑦對丘腦出血破入腦室系統(tǒng)并梗阻性積水的患者，同時行積水側(cè)腦室前角穿刺置管外引流術(shù)，也可將液化劑經(jīng)該管注入腦室液化血腫。

2 結(jié)果

本組患者在24 h至4 d的時間內(nèi)血腫體積清除率達73% 以上。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均未輸血。參照文獻［3］標準，49例中完全治愈10例;顯著進步30例;進步6例;無明顯變化3例;死亡7例。40例隨訪6個月至3年，正常及生活自理者(ADL I級+ADLⅡ級)達57.5%(23/40)。

3 討論

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見病，起病急，病死率及致殘率高，近來提出高血壓性腦出血治療的兩大目的:一是救命;二是最大程度恢復神經(jīng)功能。微創(chuàng)血腫清除術(shù)在國內(nèi)廣泛開展，且認為療效較好。對于中、重癥腦出血患者，經(jīng)微創(chuàng)治療后，其有效率、血腫消除速度、神經(jīng)功能缺損程度的變化均明顯優(yōu)于保守治療病例。

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)突出的優(yōu)點主要表現(xiàn)在:①操作簡便，局麻下手術(shù)，術(shù)前準備及手術(shù)時間短，在20 min內(nèi)即可完成手術(shù)，為搶救患者，特別是對出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，枕骨大孔疝的患者贏得了寶貴的搶救時間。②手術(shù)創(chuàng)傷小，不需用全麻手術(shù)，對患者全身狀況影響小，適用于全身狀況不佳及高齡患者。本組8例患者屬于這種情況。③所需設備少，不用特殊監(jiān)護及血源，費用低，無顱骨缺損，住院時問相對較短，減輕了患者和家屬的精神及經(jīng)濟負擔。④對腦組織損傷輕，術(shù)后并發(fā)病相對較少，有利于患者恢復?？傊?，根據(jù)我們臨床實踐，鉆顱術(shù)相對于保守治療能顯著提高治療有效率及改善患者生存質(zhì)量，值得在臨床上推廣應用。

［1］段國升，吳孟超.手術(shù)學全集·神經(jīng)外科卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:303．

［2］姜勇，張愛軍，高軍，等.高血壓腦出血手術(shù)適應證多因素分析和數(shù)學模型的建立.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(1):27-31．

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則，1993:3236．