劉杰

1 病例資料

患者男，71歲，因左髖部疼痛、腫脹、功能受限17 h于2011年8月6日21時以左股骨頸頭骨折之診斷收入院。自述十七個小時前不慎摔傷，當(dāng)時自覺左髖部疼痛、腫脹、畸形，活動不利。前來我院就診，門診拍片示左股骨頸頭下骨質(zhì)不連續(xù)。以左股骨頸骨折頭下型之診斷收入院。既往身體健康，否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)煙酒不良嗜酒好。查:生命體征平穩(wěn)，心肺正常，腹部無異常。左下肢呈外旋畸形，局部疼痛、壓痛，大轉(zhuǎn)子及縱軸叩痛。髖部不能主動活動?；贾惚硠用}搏動可，各足趾感覺及運動良好。膝腱反射存在，巴彬氏征未引出。閱本院入院當(dāng)日X線片示:左股骨頸頭下骨質(zhì)不連續(xù)?；颊呷朐涸\斷:左股骨頸骨折(頭下型)。入院后完善各項入院檢查，血 RT、PT、KPTT、FP、INR、肝功腎功及空腹血糖心電圖均正常。無手術(shù)禁忌。入院第2天13時于靜脈復(fù)合麻醉下行左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)中經(jīng)過良好，術(shù)后安返病室。手術(shù)歷時55分，未輸血，輸液1000 ml。術(shù)后給予常規(guī)抗炎補液換藥治療，并于術(shù)后12 h給予低分子肝素鈣5000iu，1次/d肌內(nèi)注射，阿斯匹林25 mg，2次/d口服。術(shù)后當(dāng)晚給予華法林片2.5 mg，1次/d口服?；颊咭话銧顟B(tài)良好。術(shù)后第十天13時許自述惡心，嘔出咖啡色胃內(nèi)容物約100 ml，自述上午食用4根冰棍。查體見生命體征平穩(wěn)，心肺未見異常，腹部無明顯壓痛、叩痛，反射痛及肌緊張，腸鳴音未見異常改變。未排大便，詢問病史既往無消化道潰瘍等病史。無肝硬化病史等?？紤]為胃腸刺激所致，予以蒙脫石沖劑3.0 g口服保護(hù)胃黏膜，并急停上述抗凝藥物。未予其他處置。于當(dāng)晚出現(xiàn)吐便血，血色為暗紅色，量較大，次數(shù)較多。此時患者面色蒼白，倦怠。測BP:100/60 mm Hg。請內(nèi)科會診后急檢血 RT，KPTT，離子 +CO2cp等回報:血WBC:12.4×109/L(正常4～10)，紅細(xì)胞1.62×1012/L(正常4～5.5)，HGB:47 g/L(正常 120～160)，血小板:515(正常100～300)×109/L，血 CO2cP:20.61(正常22～29)。凝血酶原時間PT:＞100S(10.2～15)，活化部分凝血酶原時間:＞100S(24～38)，國際化標(biāo)準(zhǔn)比率INR:＞10(0.82～1.15)。立即給予706代血漿500 ml靜脈滴注并給予交叉配血后輸入2單位紅細(xì)胞懸液，鹽水20 ml+洛賽克80 mg靜推，口服果膠鉍及云南白藥半瓶，胃腸減壓。并給予洛賽克80 mg 24 h靜脈滴注。后于次晨即時轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)科時生命體征尚平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入內(nèi)科后給予一級護(hù)理，吸氧，洛賽克200 mg加入50 ml鹽水中2 ml/h泵入，同時止血敏1.0靜脈滴注，并給予立止血1KU每8 h肌內(nèi)注射，云南白藥及果膠鉍口服，同時靜脈輸入六合氨基酸及脂肪乳及生脈等。并給予耐信20 mg，2次/d口服，阿莫西林2粒3次/d口服，奧硝唑片2片2次/d口服。于轉(zhuǎn)入內(nèi)科第二天6時許突然黑便，量約200 ml，測血壓90/45 mm Hg，心率150次/min，呼吸喘促，考慮有進(jìn)行性失血，予急查血RT，腎功，離子+CO2CP，并給予706代血漿擴(kuò)容，予多巴胺升壓，并輸紅細(xì)胞懸液2單位。予西地蘭強心。此時血 WBC:正常，RBC:1.28 ×1012/L，HGB:36 g/L，血小板:401×109/L。低鉀低鈉低鈣并血CO2CP:10.24?？紤]為急性再次大量出血，治療仍以止血輸血抑酸護(hù)胃對癥治療，患者生命垂危。10時許患者平臥床上，貧血貌，呼吸喘促，心率150次/min，血壓90/45 mm Hg，體溫39℃，對癥給予柴胡4 ml安痛定2 ml解熱。15時許心跳呼吸消失，大動脈搏動消失，瞳孔放大至邊緣，反射消失，心電圖呈直線，搶救無效死亡。

2 討論

骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。人工股骨頭置換術(shù)屬髖部周圍骨折手術(shù)，屬于骨科大手術(shù)。對接受骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。可以在基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施同時采取藥物預(yù)防其發(fā)生。應(yīng)用藥物如低分子鈣素及維生素K拮抗劑華法林等。低分子肝素一般比較安全，髖關(guān)節(jié)周圍骨科手術(shù)中應(yīng)用低分子肝素預(yù)防靜脈血栓一般于術(shù)后12 h后應(yīng)用常規(guī)劑量，慎與乙酰水揚酸制劑聯(lián)合應(yīng)用，易加大出血傾向。另華法林在應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格定期復(fù)查INR等指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整劑量直至平穩(wěn)。一般應(yīng)用3 d后應(yīng)復(fù)查INR等指標(biāo)，根據(jù)情況調(diào)整華法林劑量。而此例患者術(shù)后10 d內(nèi)未見INR等復(fù)查記錄。患者的死亡原因為低血容量休克，上消化道出血?；颊呒韧鶡o硬化病史，無飲酒史，無胃病史。不排除應(yīng)用抗凝藥物造成凝血系統(tǒng)出現(xiàn)問題。因此，在臨床應(yīng)用抗凝藥物時，兼具有出血的危險性，嚴(yán)重的可危及生命甚至造成死亡，臨床醫(yī)生應(yīng)豐富自已的業(yè)務(wù)知識，用藥前認(rèn)真閱讀藥品說明，嚴(yán)格掌握應(yīng)用方法及注意事項及禁忌，嚴(yán)密監(jiān)查藥物副作用，根據(jù)情況如需復(fù)查檢驗指標(biāo)，應(yīng)做到及時復(fù)查。另外藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能，一般不主張聯(lián)合用藥。以便達(dá)到預(yù)期良好的治療效果，完成自已的職責(zé)和使命。