杜瑩 辛未

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)主要包括體溫單、醫(yī)囑單的記錄和一般患者、危重患者及手術(shù)患者護(hù)理記錄等［1］。護(hù)理記錄也是護(hù)士對(duì)人的生理、心理動(dòng)態(tài)變化實(shí)際護(hù)理的效果，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)加以整理和記錄。護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要依據(jù)，是衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。為適應(yīng)新的護(hù)理模式和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求，減少護(hù)理病歷缺陷引起的糾紛，現(xiàn)將五官科專(zhuān)科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷和對(duì)策分析如下:

1 缺陷

1.1 體溫單 眉欄項(xiàng)目填寫(xiě)不全，體溫、脈搏、呼吸時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，虛填體溫、脈搏、呼吸、高熱護(hù)理不規(guī)范，物理和藥物降溫體溫曲線(xiàn)未體現(xiàn)。與醫(yī)療記錄不一致，患者請(qǐng)假外出未記錄，漏寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出死亡時(shí)間，未記錄血壓、體重。

1.2 醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間記錄錯(cuò)誤，醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符，字跡潦草不清楚，常見(jiàn)刮、涂現(xiàn)象，皮試未執(zhí)行又簽名。眼科術(shù)前準(zhǔn)備左、右眼剪錯(cuò)睫毛，眼藥水點(diǎn)錯(cuò)眼睛。權(quán)限和職責(zé)不清楚，未體現(xiàn)“誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽名、誰(shuí)負(fù)責(zé)”。

1.3 護(hù)理記錄單:

1.3.1 護(hù)理記錄單表格填寫(xiě)重復(fù)累贅，已在表格中打勾后又重復(fù)描述，未起到簡(jiǎn)化記錄的目的，還有些記錄的措施與護(hù)理問(wèn)題無(wú)關(guān)。

1.3.2 缺乏及時(shí)性和準(zhǔn)確性;書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，未做到“實(shí)時(shí)性”記錄。入院評(píng)估不準(zhǔn)確。抄襲醫(yī)生的，未實(shí)際從患者那里采集病史，患者有現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題也未評(píng)估到(例如視力模糊)。

1.3.3 醫(yī)囑和護(hù)囑沒(méi)有明顯區(qū)別，醫(yī)囑體現(xiàn)的是藥物的用法劑量，護(hù)囑體現(xiàn)的是執(zhí)行的具體方法。例如:慢性鼻炎患者為解決患者鼻孔通氣問(wèn)題;護(hù)囑為:石臘油滴鼻3次/d，一側(cè)兩次，滴鼻后取仰臥頭低位，使下頜或鼻孔垂直朝天花板，保持5～10 min后起床。

1.3.4 職責(zé)欠明確:上級(jí)護(hù)士對(duì)入院評(píng)估的審核未起到質(zhì)控檢查把關(guān)作用，審閱簽名不及時(shí)、不負(fù)責(zé)，有些錯(cuò)誤未修改，僅簽名而已。患者出現(xiàn)不良反應(yīng)未及時(shí)觀察記錄，特別是藥物不良反應(yīng)，應(yīng)該觀察、記錄，并填寫(xiě)藥物不良反應(yīng)表報(bào)到藥劑科。

2 原因

2.1 個(gè)別護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，護(hù)理安全意識(shí)淡漠，工作松懈，敷衍了事，病情觀察不認(rèn)真，不仔細(xì)，執(zhí)行了某項(xiàng)護(hù)理措施后不及時(shí)記錄，放到下班后在辦公室回憶性記錄。

2.2 缺乏專(zhuān)科特點(diǎn)，如果有專(zhuān)科問(wèn)題一定要填寫(xiě)專(zhuān)科護(hù)理單。

2.3 護(hù)理人員緊缺、老齡化:護(hù)理人員不足年齡老化，工作量大，護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用大量的時(shí)間與精力，而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤，使護(hù)士身心疲憊。

2.4 法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí):護(hù)理病歷是醫(yī)院的重要檔案資料，是護(hù)理人員臨床實(shí)踐和住院患者病情發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程的原始記錄，是法律效力的資料，護(hù)士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護(hù)理文件的記錄，出現(xiàn)錯(cuò)記、記錄不全等現(xiàn)象，忽視潛在的法律問(wèn)題，對(duì)一些可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)［1］，科室有計(jì)劃分步驟，對(duì)各級(jí)護(hù)士專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)常見(jiàn)疾病的護(hù)理評(píng)估，病情觀察，治療要點(diǎn)，護(hù)理措施及技能培訓(xùn)。

3.2 提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平 科內(nèi)組織講課，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法，并將書(shū)寫(xiě)規(guī)范的護(hù)理文書(shū)在科室講評(píng)。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理病歷的質(zhì)量檢查 完善科護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量制訂制度，科室組織質(zhì)控小組分層負(fù)責(zé)，每日進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3.4 加強(qiáng)法律、法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)［2］。

法律法規(guī)是醫(yī)務(wù)工作者的生命線(xiàn)，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律要求，醫(yī)療護(hù)理記錄在患者診治過(guò)程的同時(shí)，也是法律證據(jù)的線(xiàn)索存在。組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》相關(guān)法律、法規(guī)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到法律不因?yàn)楣ぷ餍量喾泵Χ馊ヘ?zé)任。自覺(jué)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，真正理解護(hù)理記錄的舉證作用和維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的意義，搞高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)［3］。

［1］王巖，張麗華．臨床護(hù)理記錄規(guī)范化書(shū)寫(xiě)指南．第四軍醫(yī)大出版社．

［2］凌云霞，楊順秋．2010年最新護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)用手冊(cè)．人民衛(wèi)生出版社．

［3］劉鑫．護(hù)理執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范指南．人民軍醫(yī)出版社．