劉麗萍

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

食管癌患者三維適形放療+同步化療的臨床觀察和護(hù)理

劉麗萍

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

目的觀察食管癌三維適形放療患者同期予以TP方案（紫杉醇+順鉑）化療的毒副作用，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)我科2008年1月至2011年6月186例不能或者不愿意手術(shù)的食管癌患者給予三維適形放療同期予以TP方案同步化療,在治療過程中觀察毒副作用，針對(duì)毒副作用給予對(duì)癥護(hù)理。結(jié)果毒副作用主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制，常有白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、放射性食管炎、肝腎功能損傷,經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論對(duì)食管癌同期放化療患者給予積極對(duì)癥、支持治療和精心護(hù)理，患者可以順利完成治療。

食管癌；三維適形放療；同步化療；護(hù)理

從世界范圍看，食管癌是常見的惡性腫瘤之一,全球食管癌每年新發(fā)患者約40萬(wàn)，是第三位常見的消化道惡性腫瘤，第六位癌性死亡的原因。從治療角度看，與腫瘤多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用密切相關(guān)，手術(shù)在食管癌治療中占有重要地位，術(shù)后5年生存率約15%～30%。作為局部治療的另一個(gè)主要手段——放射治療，近年來(lái)也取得了顯著的效果。三維適形放射治療是目前較為先進(jìn)的放療手段，根據(jù)腫瘤的立體形狀將放射線聚焦在腫瘤靶區(qū)內(nèi)，而使周圍正常組織和器官免受或少受不必要的照射，具有提高療效，不良反應(yīng)小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。我科2008年1月至2011年6月對(duì)186例食管癌患者采用三維適形放療加同步化療，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料

本組共186例，男100例，女86例，年齡48～80歲，平均62歲。均經(jīng)病理證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾患，不能手術(shù)切除或因故拒絕手術(shù)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除外)，血常規(guī)及肝、腎功能、心電圖均正常，無(wú)放療及化療禁忌證，可進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。均行三維適形放療加化療。

1.2 治療方案

采用三維適形放療前，行CT定位，在其胸部皮膚上做好標(biāo)記，行CT掃描，然后將CT片通過數(shù)字化儀傳入治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）。使胸部的重要器官和腫瘤在計(jì)算機(jī)中形成三維圖形，由醫(yī)生勾畫出放療靶區(qū)后，在計(jì)算機(jī)上設(shè)計(jì)出最佳治療計(jì)劃，使腫瘤區(qū)劑量達(dá)最高，從而使周圍組織損傷最小。一般常規(guī)分次量 DT∶2 Gy，放療每周 5次，DT 總劑量 60～70 Gy/30～35次/6～7周；按腫瘤的部位、射野大小確定放射野面積。根據(jù)TPS計(jì)劃制出射野模具，每個(gè)射野1塊模具（一般需3～5塊）。然后由醫(yī)生和技術(shù)人員在6MVX直線加速器下進(jìn)行射野核對(duì)，核實(shí)無(wú)誤后由技術(shù)人員根據(jù)TPS計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)出的計(jì)劃進(jìn)行放療。同步化療方案為TP方案，第一天紫杉醇135～175 mg/m2；順鉑80 mg/m2，分3～4天。所有患者在放療期間均完成兩個(gè)周期的化療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

大多數(shù)患者對(duì)癌癥都有恐懼心理，認(rèn)為治療腫瘤是一種“人財(cái)兩空”的做法，還有部分患者認(rèn)為放射治療是一種姑息性療法，只有手術(shù)才可以從根本上治療癌癥，從而使患者出現(xiàn)恐懼、焦慮、急躁等負(fù)性情緒。因此，護(hù)士首先要向患者講解目前國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的治療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，同種疾病治愈的病例，使患者樹立癌癥可治的信心，并向其講解放射治療是一種不開刀的外科技術(shù)，可以取得與手術(shù)相同的治療效果。患病后因患者急于治療，故放療前向其講解三維適形放療要先行CT定位，制訂TPS計(jì)劃，以緩解患者焦慮情緒；講解放療過程中常見的不良反應(yīng)及處理方法，使患者對(duì)放療有一定的認(rèn)識(shí)，以防止出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生負(fù)性情緒，使患者情緒穩(wěn)定地接受治療。對(duì)患者的家屬積極進(jìn)行宣教和鼓勵(lì)，讓他們了解該方法的優(yōu)點(diǎn)，并請(qǐng)治愈的患者現(xiàn)身說(shuō)教，爭(zhēng)取患者家屬的支持，使患者能安心接受治療。

2.2 營(yíng)養(yǎng)和飲食護(hù)理

放化療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織也有不同程度的損傷，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)組織的修復(fù)、提高治療效果及減輕毒副作用十分重要。應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔舒適的進(jìn)食環(huán)境，飲食要清淡，注意食物的色、香、味，少量多餐，避免過咸、過甜、過冷、過熱、油膩等食物，鼓勵(lì)患者餐后喝酸奶，以減輕放化療后的胃腸道反應(yīng)。多進(jìn)食水果、蔬菜，攝入足夠纖維素，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免便秘。鼓勵(lì)患者多飲水，每日2 000～3 000 ml，以增加尿量，促進(jìn)有害物質(zhì)的排出。

2.3 骨髓抑制護(hù)理

本文分別對(duì)各類家畜設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容包括各環(huán)節(jié)用工量和使用機(jī)械情況等，并于2010年8月在內(nèi)蒙古、黑龍江、山東、河北、四川和江蘇這6個(gè)省份，對(duì)畜牧養(yǎng)殖農(nóng)戶、養(yǎng)殖場(chǎng)(公司)展開了實(shí)地面對(duì)面問卷調(diào)研，共回收有效樣本量485份。以下的研究均基于樣本數(shù)據(jù)。

放化療均會(huì)引起不同程度的骨髓抑制，常有白細(xì)胞及血小板減少，免疫功能降低，因此，必須做好病房消毒工作，保持病房空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，每日進(jìn)行紫外線消毒。指導(dǎo)患者注意保持個(gè)人衛(wèi)生，每周檢查血常規(guī)1～2次。白細(xì)胞減少小于3.0×109/L,血小板下降至80×109/L，體溫超過38℃，應(yīng)暫停放化療，給予相應(yīng)處理。血小板＜70×109/L時(shí)，注意觀察皮膚粘膜有無(wú)出血，指導(dǎo)患者不要摳鼻，以防損傷鼻粘膜；用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦出血，不可使用牙簽，行走時(shí)注意避免碰撞；輸液、肌肉注射結(jié)束拔針后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。白細(xì)胞＜1.0×109/L時(shí)，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，病室每日紫外線消毒2次。指導(dǎo)患者注意休息，減少陪護(hù)及探視，盡量避免到公共場(chǎng)所，注意監(jiān)測(cè)體溫變化。多攝入海帶、紫菜、黑木耳、紅棗、豬肝等食物，口服益血生、鹽酸小檗胺片、維生素B4或皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150微克，每天一次，持續(xù)3天后復(fù)查血常規(guī)。

2.4 放射性食管炎護(hù)理

食管癌照射1～2周后，出現(xiàn)食管粘膜充血水腫、局部疼痛、吞咽困難加重、粘液增多等現(xiàn)象，應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作，說(shuō)明照射后組織水腫并非病情加重，以減輕患者的焦慮，并給予細(xì)軟易消化的飲食，囑患者每次進(jìn)食后飲適量溫開水以沖洗食道，口服硫酸慶大霉素溶液以減輕炎癥和水腫。遵醫(yī)囑給予抗感染及保護(hù)胃粘膜治療。禁止進(jìn)食刺激性食物及煙酒。對(duì)嚴(yán)重吞咽困難、食后嘔吐或隨吃隨吐者，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液。觀察患者疼痛的性質(zhì)、有無(wú)咳嗽、進(jìn)食嗆咳及生命體征的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)食管穿孔、出血，并立即禁食、禁水和報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

2.5 放射性肺炎護(hù)理

放射性肺炎多于放療末或放療結(jié)束后2～3個(gè)月出現(xiàn)，是胸部腫瘤放療的常見并發(fā)癥。在186例中僅有11例出現(xiàn)放射性肺炎，表現(xiàn)為刺激性干咳、胸悶、低熱等,未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、胸痛等。治療及護(hù)理主要措施是吸氧、消炎、止咳祛痰和應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，以保持呼吸道通暢,必要時(shí)給予抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注，減輕病變部位的炎性反應(yīng)和間質(zhì)水腫。上呼吸道感染是急性放射性肺炎的主要誘因，所以應(yīng)告知患者在放療期間注意保暖，避免感冒,病房應(yīng)采取相應(yīng)的通風(fēng)消毒措施。要密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)放射性肺炎的先兆癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)暫停放療。鼓勵(lì)患者多飲溫開水，臥床休息，減少不必要的體力消耗[2]。

2.6 全身反應(yīng)護(hù)理

2.7 皮膚護(hù)理

三維適形放療一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，186例中僅有23例出現(xiàn)放射野輕度皮膚瘙癢、刺痛、色素沉著，無(wú)濕疹、水泡、糜爛、破潰等，此時(shí)應(yīng)給予保護(hù)性措施，囑患者保持皮膚清潔干燥，穿柔軟、棉質(zhì)、寬松、低領(lǐng)或無(wú)領(lǐng)衣服，局部避免摩擦及日光照射，清洗時(shí)可用溫水和柔軟毛巾輕輕擦拭，禁用肥皂，避免冷熱刺激，禁用碘酒、乙醇、氧化鋅軟膏局部消毒，不可貼膠布，局部涂抹皮膚保護(hù)劑?；煏r(shí)選擇合適的輸液部位，一般建議患者留置深靜脈留置針或者PICC。注射化療藥物前應(yīng)檢查是否有回血，輸液中加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)任何阻塞的跡象均需立即停止輸液并檢查。輸入化療藥物后應(yīng)用生理鹽水或5%葡萄糖液充分沖洗管道和針頭后再拔針。若已發(fā)生外滲，立即停止輸液，設(shè)法吸出滲出液，積極進(jìn)行有針對(duì)性的解毒處理，病變肢體抬高至少48小時(shí)，周期性降溫可以加速康復(fù)[4]。

2.8 毒副作用的觀察和護(hù)理

化療前查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，做心電圖、心臟超聲等檢查，了解心臟基礎(chǔ)情況及有無(wú)化療禁忌證。嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，在輸注紫杉醇時(shí)嚴(yán)防過敏性休克的發(fā)生，一般發(fā)生在用藥后最初10～20分鐘內(nèi)。給藥前做好預(yù)防措施，備好搶救藥品及物品。輸注時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，專人看護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)及時(shí)停藥，就地?fù)尵取?/p>

2.9 健康教育

讓患者及其家屬了解放化療的意義及引起副作用的應(yīng)對(duì)措施，消除顧慮；幫助患者建立良好的生活方式和飲食起居規(guī)律，保證充足睡眠與營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染，注意個(gè)人衛(wèi)生，戒煙酒；指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)查血常規(guī)，如有發(fā)熱、咳嗽等要及時(shí)去醫(yī)院檢查。

3 小結(jié)

通過對(duì)我科不能或者不愿意手術(shù)的食管癌患者給予三維適形放療同期予以TP方案同步化療，在治療過程中觀察毒副作用，并針對(duì)毒副作用給予對(duì)癥護(hù)理。對(duì)食管癌同期放化療患者給予積極對(duì)癥、支持治療和精心護(hù)理，使治療順利完成，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]湯釗猷．現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M]．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2011．

[2]申文江，王綠化．放射治療損傷[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001．

[3]謝忠，黃鋼，銀正民，等．音樂治療加放松內(nèi)心意象法對(duì)癌癥化療病

人生活質(zhì)量的影響[J]．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2001，15（3）：176～178．

[4]馬雙蓮，丁玥．臨床腫瘤護(hù)理學(xué)[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003．

R735．1

B

1671-1246（2012）09-0139-03