張云霞，張永亮

（1.南寧市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 南寧 530409；2.南寧市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530409）

改進教學(xué)查房方法 培養(yǎng)臨床思維能力

張云霞1，張永亮2

（1.南寧市衛(wèi)生學(xué)校，廣西 南寧 530409；2.南寧市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530409）

教學(xué)查房；方法；臨床思維

在兒科臨床工作中，兒科醫(yī)生正確的臨床思維能夠使患兒獲得及時、準確的診斷，而錯誤的或不恰當(dāng)?shù)呐R床思維則會導(dǎo)致錯誤的診斷結(jié)論。因此，進入兒科臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，需要鍛煉和加強臨床思維能力。提高臨床思維能力的途徑之一就是教學(xué)查房。教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療思維能力和臨床實踐能力的有效途徑[1]。下面，筆者根據(jù)多年的教學(xué)及臨床實踐經(jīng)驗，談?wù)勍ㄟ^改變教學(xué)查房的方法，培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的體會。希望能對將要實習(xí)的或是正在實習(xí)的醫(yī)學(xué)生有所幫助，也希望各位帶教教師有所借鑒。

1 講清查房程序，嚴格有序執(zhí)行

為了使教學(xué)查房嚴格有序地進行，對于新入兒科室的實習(xí)醫(yī)學(xué)生，帶教教師應(yīng)首先向他們講清查房的程序。一方面，讓醫(yī)學(xué)生知道在查房時，他們要做什么，該做哪些準備。另一方面，要求學(xué)生能嚴格按照帶教教師的要求，按部就班地開展工作。具體要求是這樣的，首先，在查房時要求醫(yī)學(xué)生嚴肅認真，做好筆記，與患兒及家屬交談時語言要通俗易懂，不能有歧義。其次，在檢查患兒時動作要輕柔，要體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生對患兒的關(guān)心、體貼和愛護。醫(yī)學(xué)生在開展工作時，先對患兒進行問診、采集病史；然后體格檢查，做出初步診斷，再決定做哪些必要的輔助檢查協(xié)助診斷；最后，制訂治療措施。

2 教學(xué)查房“五步走”，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生積極參與

第一步，詢問病史。首先由實習(xí)組長詢問病史，其他醫(yī)學(xué)生在旁邊做記錄。在條件允許且經(jīng)患兒家屬同意的前提下，盡可能采集到與患兒相關(guān)的圖像、音頻、視頻等多媒體信息，以備往后學(xué)習(xí)和討論之用。組長詢問完畢后，由其他醫(yī)學(xué)生舉手補充提問。接著，帶教教師對醫(yī)學(xué)生的問診進行補充和點評，糾正醫(yī)學(xué)生錯誤的問診方式和問話，進一步促使醫(yī)學(xué)生的問診過程更加完整、縝密，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者對患兒的人文關(guān)懷，逐步顯示出醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)素養(yǎng)。例如，某患兒，經(jīng)詢問病史得知患兒的一般情況。年齡為8個月，男孩，主訴為發(fā)熱、咳嗽，已4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫波動在38℃～39℃之間，陣發(fā)性咳嗽。既往史、個人史及家族史無特殊病史。在工作中，帶教教師要強調(diào)，詢問病史是診斷疾病的重要方法之一，是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的基本功，可以說任何先進的儀器和設(shè)備都不能替代問診的重要作用。因此，醫(yī)學(xué)生一定要認真問診。第二步，體格檢查。由組長安排一名實習(xí)醫(yī)學(xué)生對患兒進行體格檢查，邊檢查邊報告體檢項目名稱及結(jié)果，再由其他醫(yī)學(xué)生對遺漏的體檢項目進行補充，對存在錯誤的檢查方法進行糾正。然后由帶教教師對醫(yī)學(xué)生的體檢工作進行補充和點評。例如：某患兒體格檢查的結(jié)果為體溫39℃，呼吸56次/分，脈搏150次/分。雙肺呼吸音粗，可聞及較多干濕性啰音，心率150次/分，節(jié)律整齊，心前區(qū)未聞及無雜音，肝右肋下2.0 cm，質(zhì)軟，邊銳，脾肋下未觸及。其余部位體格檢查未見異常。第三步，初步診斷。醫(yī)學(xué)生根據(jù)患兒的癥狀及體征等信息，給出對該患兒的初步診斷，并根據(jù)實際情況，提出必要的輔助檢查項目，以協(xié)助診斷。帶教教師經(jīng)過對信息的分析，啟發(fā)和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生開展下一步的工作。例如，根據(jù)上述病史及體格檢查結(jié)果，醫(yī)學(xué)生做出初步判斷：該患兒為支氣管肺炎。輔助檢查主要是胸部X線檢查，以協(xié)助診斷。帶教教師啟發(fā)及引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生：患兒以發(fā)熱咳嗽為主訴，首先想到的是呼吸系統(tǒng)疾病。在兒科，呼吸系統(tǒng)常見的疾病有急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎。并讓醫(yī)學(xué)生思考：這3類疾病各自的臨床特點是什么。對于后兩種疾病，在臨床上特別需要進行鑒別診斷，該患兒為什么診斷為支氣管肺炎，而不診斷為急性支氣管炎，主要的診斷依據(jù)是什么，支氣管肺炎的胸部X線檢查有何表現(xiàn)。還可進一步地啟發(fā)：患兒肺炎易出現(xiàn)心力衰竭，其診斷標準是什么。帶教教師通過啟發(fā)引導(dǎo)，讓醫(yī)學(xué)生自己思考，然后發(fā)言。第四步，做出診斷結(jié)論。醫(yī)學(xué)生根據(jù)患兒的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果展開討論，得出最后診斷結(jié)論，然后請帶教教師指導(dǎo)。例如：患兒最后診斷為支氣管肺炎，主要診斷依據(jù)為肺部聞及較多固定濕性啰音，胸部X線檢查時兩肺野可見點片狀及斑點狀陰影。對于支氣管炎，亦有發(fā)熱、咳嗽，且主要癥狀為咳嗽，但肺部聽診得到的是不固定的干濕性啰音。經(jīng)過對比，就可進行鑒別診斷了。第五步，提出治療方案。醫(yī)學(xué)生根據(jù)診斷提出治療方案，由帶教教師進行引導(dǎo)和點評。例如：該患兒的主要治療措施是使用有效抗生素抗感染及降溫，止咳，化痰對癥治療。另外，在教學(xué)查房過程中，帶教教師還應(yīng)教育醫(yī)學(xué)生樹立以人為本的服務(wù)理念[2]。

3 歸納總結(jié)，舉一反三

教學(xué)查房結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生應(yīng)學(xué)會進行歸納總結(jié)，在將來實際工作中，才能做到舉一反三。一方面，總結(jié)帶教教師對患兒疾病診斷的切入點及根據(jù)。另一方面，學(xué)習(xí)帶教教師分析問題、解決問題的思路和方法。此外，醫(yī)學(xué)生自己經(jīng)過動手操作思考后，對這一次的教學(xué)查房，有了自己的深刻體會，將這一體會整理記錄下來，作為學(xué)習(xí)筆記，再結(jié)合書本知識，把它變成自己的能力。例如支氣管肺炎特點為發(fā)熱，咳嗽，氣促，呼吸困難，肺部聞及固定濕性啰音，且診斷為肺炎的主要依據(jù)是肺部固定濕性啰音。主要輔助檢查是胸部X線檢查。主要治療措施是抗炎及止咳，降溫對癥治療。治療過程中注意呼吸心率變化，防治心力衰竭，如果突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸增快，大于60次/分，心率增快，大于160次/分，呈奔馬律，肝臟增大，在右肋下3.0 cm或者以上，紫紺加重，尿少或無尿，雙下肢水腫等表現(xiàn)，則提示患兒已出現(xiàn)心力衰竭。治療方案為吸氧，鎮(zhèn)靜，利尿，擴張血管，增強心肌收縮力等搶救措施。同時予以心電監(jiān)護，監(jiān)測患兒呼吸心率，下病危通知，告知家屬等。

4 解決疑難問題，拓寬臨床思維

在查房任務(wù)完成后，實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，還可以跟帶教教師討論在病房碰到的一些疑難問題。在討論問題和解決問題的過程中，醫(yī)學(xué)生的臨床思維得到了進一步的鍛煉和拓寬。例如對于發(fā)熱、咳嗽癥狀者，在臨床上要多方面考慮，如肺結(jié)核、支氣管異物、支氣管炎、其他疾病的并發(fā)癥等。診治過程中需要一一進行鑒別診斷，另外，還應(yīng)注意觀察是否存在并發(fā)癥，以便及時治療。

[1]張震宇.突出臨床意識 規(guī)范教學(xué)查房[J].中國病案，2009，10（10）：44～45.

[2]謝雪飛.加強臨床教學(xué)管理 保證臨床教學(xué)質(zhì)量 [J].肇慶醫(yī)學(xué)，2009（3）：62～64.

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