李冬生 趙發(fā)云 陳建榕

胸腰椎骨折脫位多由嚴(yán)重創(chuàng)作所致，脊柱嚴(yán)重失穩(wěn)，且脊髓神經(jīng)功能均有不同程度受損，嚴(yán)重影響傷者的生存質(zhì)量，一直是脊柱外科領(lǐng)域的一個治療難點［1］。自2003年3月至2011年10月，我院應(yīng)用經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位58例，臨床療效滿意。

資料與方法

1.一般資料：本組58例中男42例，女16例。年齡19～55歲，平均33.6歲。車禍傷23例，墜落傷18例，重物砸傷17例，T118例，T1218例，L119例，L28例，L33例，L41例，L51例，I°脫位16例，II°脫位29例，III°脫位10例，IV°脫位2例，V°脫位1例。神經(jīng)系統(tǒng)功能受損情況按ASIA法分級，A級18例，B級21例，C級12例，D級6例，E級1例。受傷到手術(shù)時間為3～29天，平均14.4天。手術(shù)術(shù)式為：AF系統(tǒng)33例，中華長城系統(tǒng)12例，Moss_miami系統(tǒng)7例，Trifix系統(tǒng)3例，SRS系統(tǒng)2例。所有患者術(shù)前、術(shù)后均以脫位椎體為中心行X片和CT檢查，測量脫位椎術(shù)前、術(shù)后椎體前后緣的高度與鄰近脫位椎的正常椎體前后緣高度的比值，檢測術(shù)前術(shù)后的神經(jīng)功能，并進行比較，術(shù)后隨訪6～22個月，平均13個月。

2.手術(shù)方法：全部患者均采用氣管插管全麻，取俯臥位，以脫位椎為中心取后正中切口，顯露脫位椎上1個或2個及下2個或3個節(jié)段，先對脫位椎周邊軟組織進行松解，必要時切除交鎖的小關(guān)節(jié)各一部分，切除部分椎體，借助棘突，牽拉、上提、下壓等步驟及撬拔完成復(fù)位或大部分復(fù)位，并在脫位椎體以下第二節(jié)段椎體椎弓根內(nèi)打入角度椎弓根釘，再根據(jù)術(shù)前CT，不行減壓或加行全環(huán)或半環(huán)減壓。爾后維持復(fù)位，裝上連接縱棒，進行提位復(fù)位及軸向壓縮固定，加強復(fù)位力度及固定復(fù)位，再裝上橫向連接桿，完成脊柱的三維三柱固定。將術(shù)中咬除骨質(zhì)及切取髂骨行小關(guān)節(jié)后外側(cè)或椎板植骨融合，置式引流，閉合傷口。術(shù)后三周患者可坐起，神經(jīng)功能允許者可下床活動。

結(jié) 果

術(shù)后58例基本恢復(fù)解剖復(fù)位，1例IV°脫位者殘留I°脫位，術(shù)前脫位椎體前后緣高度分別為76.8%和86.4%，術(shù)后分別為92.6%和94.08%。隨訪中未發(fā)現(xiàn)斷釘、斷棒及釘帽松動現(xiàn)象，椎弓根釘無一枚誤入椎管、椎間隙，骨折脫位復(fù)位情況無丟失，后凸未見進行性增加。神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況按ASIA法分級：A級15例，B級8例，C級9例，D級14例，E級12例。

討 論

1.胸腰椎骨折脫位后路手術(shù)治療：胸腰椎骨折脫位是嚴(yán)重暴力所致，機制比較復(fù)雜，損傷常累及三柱，造成不同程度的神經(jīng)損傷，是脊柱外科的一個治療難點。傷后患者脊柱極不穩(wěn)定，即使合并完全性截癱，治療上也應(yīng)盡早切開復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)以重建脊柱穩(wěn)定性。早期手術(shù)治療以切開復(fù)位、棘突鋼絲固定為主，再輔以椎板及側(cè)后方橫突間植骨，但存在固定不堅強，植骨融合率不高的缺點，目前已極少選用。Harrington技術(shù)自1962年起用于治療脊柱側(cè)凸綜合征，此后逐步擴大到治療脊柱損傷，因其撐開作用強大，內(nèi)固定堅強，在世界范圍得到了廣泛的應(yīng)用，但存在脫鉤和斷棒等并發(fā)癥［2］。四十多年來，逐步被經(jīng)椎弓根技術(shù)取代。1976年起Lupue技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，它避免了哈氏棒易脫鉤和受力少的缺點，且內(nèi)固定更牢固，但Lupue棒無軸向撐開及壓縮作用，復(fù)位力量差，且手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，椎板下穿鋼絲有損傷脊髓的可能，故應(yīng)用到胸腰椎骨折脫位的治療機會也不多［3］。70年代后，隨著椎弓根螺釘在脊柱外科的應(yīng)用，胸腰椎損傷的治療取得了突破性的進展。隨著經(jīng)椎弓根技術(shù)的不斷改進，特別是近些年來AF系統(tǒng)、中華長城系統(tǒng)、Moss_miami系統(tǒng)等技術(shù)的推廣應(yīng)用，胸腰椎骨折脫位的療效不斷提高，應(yīng)用漸廣泛。

2.后路椎弓根釘系統(tǒng)的特點：椎弓根系統(tǒng)從后路經(jīng)椎弓根直至椎體，對脊柱的三柱同時進行固定，克服了Harrington棒和Lupue棒僅固定后路的缺點。該系統(tǒng)以椎弓根為樁基，通過釘棒桿的連接，完全對脊柱的三維三柱固定，并可進行軸向撐開或壓縮，同時Moss_miami系統(tǒng)，Trifix系統(tǒng)和SRS系統(tǒng)的提拉螺釘還具有提拉復(fù)位作用［4］。Roy_Camille在椎弓根的生物力學(xué)測定中發(fā)現(xiàn)，椎弓根對螺釘有較好的“握緊”作用。拉力負(fù)荷很大，因而對胸腰椎前后移位有較好的復(fù)位作用。在治療胸腰椎爆裂骨折時，在打釘、上棒后應(yīng)行軸向撐開固定，以恢復(fù)椎體、椎間隙高度和脊柱的生理弧度，而在這里胸腰椎骨折脫位時，在復(fù)位、打釘、上棒后，不能行軸向撐開，而應(yīng)行軸向壓縮固定，進一步鞏固關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，鞏固及維持了骨折脫位的復(fù)位，重建了脊柱生理解剖關(guān)系和穩(wěn)定性，同時脫位椎體的復(fù)位恢復(fù)了椎管及神經(jīng)根管的容積，很好地解除了脊髓和神經(jīng)根的受壓，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件，有利于脊柱功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)。本組病例隨訪中，不全癱患者神經(jīng)功能均有較明顯恢復(fù)。

3.內(nèi)固定器械的選擇：經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)種類較多，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合骨折脫位的部位，脫位的分度及病人的經(jīng)濟狀況綜合考慮，合理選用。結(jié)合我們的有限的經(jīng)驗，我們認(rèn)為，對于胸腰段小于II°的前后方向的骨折脫位，可選用AF系統(tǒng)等短節(jié)段內(nèi)固定［如果合并有偏方脫位者，則宜選用中華長城系統(tǒng)等行長節(jié)段內(nèi)固定。對于胸腰段大于II°的骨折脫位，宜選用具有提拉復(fù)位功能的Moss_miami系統(tǒng)或Trifix系統(tǒng)等行長節(jié)段內(nèi)固定。對于腰椎骨折脫位，若椎體損傷不嚴(yán)重者，可選SRS系統(tǒng)行端節(jié)段內(nèi)固定，椎體損傷重者，則宜選用長節(jié)段內(nèi)固定。

4.植骨問題：胸腰椎骨折脫位多系三柱骨折，極不穩(wěn)定，治療時結(jié)合任何內(nèi)固定物均有疲勞斷裂可能的事實和脊柱重建的穩(wěn)定性早期來自器械內(nèi)固定，而晚期主要來自復(fù)位椎體自然愈合的觀點。我們在復(fù)位內(nèi)固定的同時，對所有病例均進行了小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨和椎板植骨，以防止晚期斷釘或斷棒和進行性后凸畸形及遲發(fā)性神經(jīng)損傷的發(fā)生。故隨訪中未見斷釘、斷棒者，級神經(jīng)功能損傷加重者，與植骨融合有關(guān)。

1 朱俊昭，王福貴，鄒揚道，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折脫位［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19(1)：3－5.

2 羅卓荊，張西正.加套筒改良Harrington技術(shù)治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)［J］.中國脊柱脊髓雜志，1992，2(2)：70－72.

3 王洪偉，李長青，周躍.微創(chuàng)后路椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(2)：137－140.

4 潘敬舜，夏群.經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19(5)：305－306.