趙雷，胡開(kāi)榮，李永康

(南部縣人民醫(yī)院，四川 南部 637300)

慢性硬膜下血腫術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)血腫病例分析

趙雷，胡開(kāi)榮，李永康

(南部縣人民醫(yī)院，四川 南部 637300)

目的:探討慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的原因及相應(yīng)的防治措施。方法:回顧性分析我院2003年至2011年收治的167例慢性硬膜下血腫患者，統(tǒng)計(jì)術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫的病例，并總結(jié)出血原因和有效的防治措施。結(jié)果:術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫10例:手術(shù)術(shù)區(qū)周?chē)毙杂材ね庋[2例，急性硬膜外硬膜下混合血腫1例，急性硬膜下血腫1例，腦內(nèi)血腫3例，手術(shù)同側(cè)遠(yuǎn)隔部位急性硬膜下血腫2例，對(duì)側(cè)急性硬膜下血腫1例。本組全部治愈，遺留輕度肢體功能障礙3例。結(jié)論:鉆孔沖洗引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、治愈率高的優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)其嚴(yán)重的并發(fā)癥繼發(fā)性顱內(nèi)血腫仍需重視。

慢性硬膜下血腫;鉆孔沖洗引流術(shù);繼發(fā)性顱內(nèi)血腫

我院2003年至2011年采用鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者167例，取得良好療效。但術(shù)后仍有10例出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，現(xiàn)對(duì)其原因和處理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共167例，男性103例，女性64例，年齡12～91歲，60歲以上132例，平均年齡67.8歲;有明確外傷史104例，外傷后距手術(shù)時(shí)間1～5個(gè)月。

1.2 癥狀和體征

頭昏或頭痛151例，肢體不同程度偏癱139例，意識(shí)障礙9例，昏迷伴瞳孔散大4例，伴有高血壓病史37例，伴糖尿病史7例，伴有凝血功能障礙2例。

1.3 CT掃描

本組患者術(shù)前均行頭顱CT檢查。雙側(cè)血腫32例，單側(cè)血腫135例，低密度57例，等密度67例，混雜密度43例，腦中線移位＜1.0 cm 44例，＞1.0 cm 123例。

1.4 治療方法

本組患者163例行單孔引流、4例行雙孔引流。清理能配合手術(shù)者采用局部麻醉，意識(shí)障礙、躁動(dòng)不安不能配合手術(shù)者采用全麻。單孔引流于血腫最厚層面鉆孔，雙孔引流分別于血腫前后兩邊緣內(nèi)3～5 cm處鉆孔［1］。電凝硬膜血管，十字切開(kāi)硬膜，見(jiàn)陳舊性積血溢出，將引流管置入硬膜下沖洗至水清。術(shù)后閉式引流48～72 h拔管，最長(zhǎng)不超過(guò)1周［2］。術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，一般不用脫水劑，適當(dāng)補(bǔ)充低滲液，防止低顱壓，以利于腦復(fù)位;根據(jù)手術(shù)后引流時(shí)間，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d［3］。術(shù)后48 h內(nèi)要特別注意患者的臨床表現(xiàn)和生命體征，如果在此期間患者有劇烈頭疼、噴射樣嘔吐，無(wú)法解釋的瞳孔不等大，血壓增高，脈搏、呼吸緩慢，肢體偏癱、失語(yǔ)等應(yīng)考慮有繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，應(yīng)及早進(jìn)行CT復(fù)查，明確后盡早處理。

2 結(jié)果

術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫10例，其中手術(shù)同側(cè)術(shù)區(qū)周?chē)毙杂材ね庋[2例，急性硬膜外、硬膜下混合血腫1例，急性硬膜下血腫1例，腦內(nèi)血腫3例，手術(shù)同側(cè)遠(yuǎn)隔部位急性硬膜外血腫2例，對(duì)側(cè)急性硬膜外血腫1例。全組患者均治愈，但遺留輕度肢體功能障礙3例。

3 討論

慢性硬膜下血腫指外傷后3周以上開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫，多見(jiàn)于小兒及老年人。絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。非損傷性慢性硬膜下血腫十分少見(jiàn)，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。過(guò)去多認(rèn)為慢性硬膜下血腫的形成是由于包膜血管的血漿滲入，增加了囊內(nèi)滲透壓，致使血腫的體積不斷擴(kuò)大，近年的研究表明，其形成的機(jī)理是因血腫包膜的外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和過(guò)度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血，使血腫體積逐漸擴(kuò)大［4］。治療方法以鉆孔引流為首選。術(shù)后繼發(fā)性顱內(nèi)血腫為其嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組發(fā)生率為5.99%。筆者現(xiàn)對(duì)本組繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病原因以及防治措施報(bào)告如下。

3.1 術(shù)區(qū)(鉆孔處)硬膜外血腫

本組患者2例，1例開(kāi)瓣手術(shù)治愈、另1例保守治療治愈，此類(lèi)血腫發(fā)生的主要因素為術(shù)者在顱骨鉆孔時(shí)用力過(guò)猛、過(guò)大，造成硬膜剝離，硬膜上的出血點(diǎn)與骨孔緣的滲血處理不當(dāng)，出血滲入骨板下，形成硬膜外血腫［5］。預(yù)防措施主要有:①顱骨鉆孔時(shí)用力適中，不宜過(guò)大、過(guò)猛;②硬膜上的出血點(diǎn)及骨孔緣滲血應(yīng)妥善止血，必要時(shí)懸掉硬膜［6］。③切開(kāi)時(shí)先切一小口，緩慢放出血腫液;④清除血腫后，腔內(nèi)注滿生理鹽水，以便排氣及腦移位。

3.2 急性硬膜外硬膜下混合血腫

本組患者1例，保守治療治愈。本類(lèi)血腫的發(fā)生機(jī)制與預(yù)防措施同第1類(lèi)血腫(術(shù)區(qū)硬膜外血腫)。

3.3 急性硬膜下血腫

本組患者1例，開(kāi)顱手術(shù)治愈，發(fā)生的原因可能有:①置管時(shí)引流管損傷腦皮層血管;②清除血腫過(guò)快，顱內(nèi)壓驟降，腦組織快速移位，匯入矢狀竇的腦皮層血管撕裂［7］。預(yù)防措施有:①鉆孔后適當(dāng)擴(kuò)大骨孔，直徑約1.5～2.0 cm［5］，且硬膜切口稍大于引流管，以利于引流管放入;②選用質(zhì)地較軟的硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過(guò)血腫腔半徑［8］，避免損傷腦組織和血管;③切開(kāi)硬膜后應(yīng)緩慢釋放血腫液，避免顱內(nèi)壓驟降、腦組織快速?gòu)?fù)位、撕裂橋靜脈。

3.4 腦內(nèi)血腫

本組患者3例，保守治療，均遺留有輕度肢體功能障礙。發(fā)生的主要原因有:①血腫快速清除后致術(shù)區(qū)腦血流突然增多，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管破裂出血［9］;②術(shù)前存在潛在腦挫傷灶出血;③術(shù)中術(shù)者操作不當(dāng)，誤將引流管插入腦組織損傷腦實(shí)質(zhì)而形成腦內(nèi)血腫［10］，本組2例系此原因所致。本類(lèi)血腫的預(yù)防措施與急性硬膜下血腫類(lèi)似，但仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前認(rèn)真分析影像資料，定位力求準(zhǔn)確，鉆孔避免靠近血腫腔邊緣，術(shù)中操作精細(xì)、輕柔，術(shù)后認(rèn)真觀察及早處理，避免人為因素造成此類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良后果發(fā)生。

3.5 遠(yuǎn)隔部位急性硬膜外血腫

本組患者2例，保守治療治愈。發(fā)生的主要因素考慮為:①常為老年患者合并腦萎縮、硬膜與顱骨內(nèi)板附著疏松，易于剝離;②術(shù)中快速清除血腫后，顱內(nèi)壓驟降，硬膜與顱骨內(nèi)板剝離形成血腫;③凝血機(jī)制障礙。預(yù)防措施有:①仍強(qiáng)調(diào)術(shù)中切開(kāi)硬膜后緩慢釋放血腫液;②術(shù)后血腫腔注入生理鹽水，維持顱內(nèi)壓力平衡，以防硬膜下陷造成出血;③有凝血機(jī)制障礙者術(shù)前應(yīng)積極糾正凝血機(jī)制障礙。如為凝血因子缺乏者，可補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子或輸入新鮮血漿，如為血小板功能異?；蜓“逑陆嫡撸奢斎胙“?。必要時(shí)請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助處理。

3.6 對(duì)側(cè)以及遠(yuǎn)隔部位多發(fā)急性硬膜外血腫

本組患者1例，保守治療治愈。本類(lèi)血腫罕見(jiàn)，發(fā)生機(jī)理亦不詳，推測(cè)與遠(yuǎn)隔部位急性硬膜外血腫類(lèi)似，預(yù)防措施亦相同。

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1005-3697(2012)04-0409-02

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10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.028

2011-12-09

趙雷(1975－)，男，四川南充人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。E-mail:568212682@qq.com

時(shí)間:2012-7-80∶29

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(學(xué)術(shù)編輯:唐曉平)