張 琦

(天津市北辰區(qū)集賢街社區(qū)衛(wèi)生服務中心 天津 北辰 300400)

美國褥瘡顧問小組(national pressure ucer advisory panel，NPUAP)提出，褥瘡是骨突部位的軟組織因長時間受壓而出現(xiàn)的局部損害[1]。褥瘡的發(fā)生不僅增加醫(yī)療費用的支出，而且加深患者的痛苦，延緩疾病的康復，嚴重時可因繼發(fā)感染和敗血癥而危及生命。我們對24例糖尿病合并腦卒中患者院外褥瘡發(fā)生的原因進行分析，針對性提出了防范措施。

1 臨床資料

2007年1月～2010年12月在我院內科住院的糖尿病合并腦卒中患者院外帶入褥瘡24例，其中男17例，女7例，年齡47～91歲，平均(57.0±15.6)歲。病程:1 個月 ～15 年，平均5.33年。臥床時間:1個月～10年，平均2.15年。發(fā)生部位:2個部位以上的褥瘡患者15例，褥瘡發(fā)生部位骶尾部4例，髖部2例，其他部位 3 例;褥瘡范圍長 1.5 cm ～16.0 cm，寬 1.0 cm ～12.0 cm。褥瘡分期:Ⅲ期6例，Ⅱ期合并Ⅲ期1例，Ⅱ期12例，Ⅰ期合并Ⅱ期3例，Ⅰ期2例。實驗室檢查:血紅蛋白56～114 g/L，平均90 g/L;空腹血糖8.0 ～10.6 mmol/L，平均9.7mmol/L。

2 院外褥瘡發(fā)生原因分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 移動及活動能力受限。本組患者都遺留有不同程度的身體功能障礙，臥床時間長。由于經濟原因，患者不能在醫(yī)院繼續(xù)治療及康復，需要在家中繼續(xù)進行康復和治療?；颊呋顒蛹耙苿幽芰κ芟蓿幱诒粍芋w位，活動及移動需要照顧者幫助完成?；颊弑粍芋w位超過2小時以上不能移動，受壓皮膚容易產生褥瘡。

2.1.2 皮膚感覺功能障礙。糖尿病合并腦卒中患者，由于皮膚感覺喪失或感覺遲鈍，對過度壓迫的疼痛刺激不敏感，不會自動變換體位或要求變換體位，從而引起身體某些局部皮膚受壓過度，長期受壓患者皮膚受損出現(xiàn)褥瘡[2]。

2.1.3 潮濕。本組有8例患者大小便失禁。大小便刺激皮膚，使會陰部及骶尾部皮膚經常處于潮濕和代謝產物侵蝕的狀態(tài)，加之皮膚間的摩擦，形成皮膚紅腫、潰爛。有資料表明[3]:大便失禁患者最常見的并發(fā)癥是會陰部、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍，大小便失禁的嚴重程度與皮膚紅腫之間有對應關系?；颊呋顒邮芟?，汗液、大小便刺激皮膚，未及時更換衣褲及清潔皮膚。在潮濕的環(huán)境下，患者發(fā)生褥瘡的危險會增加5倍[2]。

2.1.4 貧血。本組腦卒中合并糖尿病有5例患者遺留吞咽困難，24例患者均長期臥床，活動減少，食欲下降，消化功能減低，導致營養(yǎng)不良，出現(xiàn)不同程度的貧血、血紅蛋白降低，嚴重時導致血液含氧不足，局部皮膚缺血、缺氧出現(xiàn)褥瘡。

2.1.5 血糖控制不良?；颊哌M食不定時定量，不規(guī)范用藥及不定時監(jiān)測血糖是血糖控制不良的主要原因。糖尿病由于胰島素分泌缺陷和作用缺陷而引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂。糖尿病患者不能有效地調節(jié)血液分配，維持皮膚完整需要更多的血液供給，容易發(fā)生供血間斷和缺血[4]。高血糖時機體不能利用葡萄糖，且蛋白質和脂肪的消耗增加，皮膚的抵抗力降低，易發(fā)生破損和感染[5]。

2.1.6 老年人是褥瘡的高危人群之一[6，7]。本組患者除了年齡偏大外，還合并多種疾病，加之長期臥床使患者抵抗力下降。老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性、皮下脂肪萎縮、變薄，一旦受壓，骨隆突處皮膚缺乏肌肉和脂肪組織保護，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)褥瘡。

2.2 照顧者的照顧能力

2.2.1 照顧者精力、體力下降。本組患者的照顧者多數(shù)是配偶，年齡大且文化程度不高，部分照顧者除了照顧患者外還兼顧家務。照顧者年齡越大，身體負荷越重。由于照顧者連續(xù)長期照顧患者，不能保證充足睡眠和休息，感覺疲勞。照顧工作使他們出現(xiàn)體力、精力透支，不堪重負[8]。體力下降，精力不足，未及時給患者翻身，翻身時不到位，出現(xiàn)拖拉拽等使皮膚擦傷，對受壓皮膚擦傷處理方法不正確，未及時就診會致使皮膚感染。

2.2.2 缺乏照顧疾病的相關知識和技能?；颊呒凹覍賹θ殳彽念A防知識和出現(xiàn)褥瘡后如何處理知識掌握欠缺[9]，褥瘡的發(fā)生、發(fā)展與患者及家屬掌握的醫(yī)療知識和護理知識的多少存在著密切的關系[10]。照顧者對患者發(fā)生褥瘡的相關知識及危險性認識不足，未能很好地采取相應防范措施致使患者出現(xiàn)褥瘡。

3 護理對策

3.1 加強對患者褥瘡的護理

3.1.1 一般護理。垂直壓力作用于皮膚是導致褥瘡發(fā)生的最主要因素。Dinsdale等研究，人體持續(xù)受到2小時以上9.3kPa的壓力就會產生組織不可逆損害，引起褥瘡。建立床頭翻身卡，每2小時變換一次體位，并詳細檢查受壓部位情況，及時處理。使用氣墊床分散患者的體重，減輕局部受壓狀況。抬高床頭時不高于30°，避免產生剪切力引起皮膚供血障礙，損傷皮膚。及時更換患者潮濕的衣褲及床單，保持皮膚清潔和干燥，預防感染。定期監(jiān)測血糖，將血糖控制在8mmol/L以下，有利于減少感染的發(fā)生[5]。根據(jù)患者的飲食習慣，在合理控制總熱量的基礎上，給予優(yōu)質蛋白、低脂肪及低糖富含維生素粗纖維飲食，保證足夠的營養(yǎng)和水分的攝入，不能進食的患者采用鼻飼，以改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體的抵抗力。

3.1.2 創(chuàng)面護理。指定專人進行創(chuàng)面護理，保證不間斷的、動態(tài)地觀察到創(chuàng)面的情況，并及時處理。①患者住院首日行壞死組織清創(chuàng)術，清創(chuàng)后用雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面，利凡諾濕紗布填塞包扎，并將壞死組織送藥敏培養(yǎng)試驗。前5天分次清除創(chuàng)口殘余壞死組織，刮去膿性分泌物，可見創(chuàng)口有肉芽組織生長。藥敏試驗結果出來后，針對敏感菌群給予環(huán)丙沙星液50mL+利凡諾50mL濕敷創(chuàng)面并填塞腔隙，10天后見創(chuàng)面清潔度明顯增高，無膿性分泌物滲出，肉芽組織生長迅速;皮下腔隙無滲出，縮小至5cm×8cm，之后換藥不填塞腔隙，予相應部位適當加壓包扎。②給予TDP紅外線理療，每日2次，每次20～30min，距離30～40cm，既能保證治療的效果，又不致使患者灼傷。理療的同時給予654－2注射液50mg+生理鹽水10mL噴灑創(chuàng)面，以促進創(chuàng)面血液微循環(huán)，加速新鮮肉芽組織生長。③理療結束后，用塑料袋罩住創(chuàng)面并適當固定，向袋內吹氧，氧流量8～10L/min，每日1次，每次10～15min。提高創(chuàng)面組織含氧量，達到促進肉芽組織生長的目的。經觀察，每次吹氧后創(chuàng)面組織明顯變得紅潤。④增強患者營養(yǎng)，促進組織修復。鼓勵患者進食高蛋白、高能量、高維生素飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合。并分次給予人血白蛋白、血漿輸入，增強患者機體抵抗力及組織修復能力。⑤鼓勵患者臥床進行力所能及的活動，對受限的肢體每日協(xié)助患者進行被動運動，每日2次，每次30min。以促進患者全身血液循環(huán)。

3.2 健康教育 住院期間加強對家屬及患者進行相關知識的宣教是很重要的。調查表明，有90%以上的患者及家屬需要了解此方面的知識，要求護理人員對有發(fā)生褥瘡潛在危險的高?；颊咭约俺霈F(xiàn)褥瘡的患者及家屬講解如何減少壓力、剪切力，評估發(fā)生褥瘡的各種危險因素等[11]，普及褥瘡預防知識，做好健康教育工作，可以有效地減少褥瘡的復發(fā)[12，13]。醫(yī)護人員可以通過住院期間的操作示范、電話隨訪、家庭訪視、患者門診復診等形式加強對患者及照顧者疾病護理知識的指導，教會預防并發(fā)癥方法，提高照顧者的照顧能力和患者的自理能力。

3.3 社會支持 國外有研究強調，慢性病患者的照顧者，除了要學會照顧患者的知識和技巧之外，更需要鼓勵、被支持以及得到適當?shù)男菹?，否則日積月累便會有崩潰的危險[14]。醫(yī)護人員及社區(qū)工作者應向照顧者講解腦卒中合并糖尿病有關知識，使照顧者掌握基本護理技能，提高照顧質量。向患者進行康復指導同時還應照顧到患者照顧者的感受，對他們所承受的壓力，尤其是社會方面的壓力表示理解和支持。爭取親屬、朋友、同事、領導精神上和物質上的支持，讓患者其他家庭成員分擔照顧任務。為腦卒中合并糖尿病患者的照顧者提供交流平臺。盡快完善醫(yī)療保障體系及社區(qū)衛(wèi)生服務體系，減低居民、農民就醫(yī)負擔，增加社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務機構和服務設施，加強社區(qū)衛(wèi)生工作者及醫(yī)院醫(yī)護人員的專業(yè)培訓，提高專業(yè)素質，以促進患者的康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。

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