孫力，王德峰，劉景廣

（河北工程大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，河北 邯鄲 056002）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國家為解決農(nóng)民看病難、看病貴而實施的一項重大利民惠民政策，河北省2003年開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，2008年實現(xiàn)了全面覆蓋。截止2011年，我省參加新農(nóng)合人數(shù)已達到5020萬人，參合率達到95%。隨著新農(nóng)合制度在我省的全面實施，參合農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)利用率也逐步提高，如何控制醫(yī)療費用的不合理增長，已成為擺在我們面前的一個重大課題。建立科學(xué)、合理的新農(nóng)合醫(yī)療付費方式，是解決這一問題的關(guān)鍵。

一、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式現(xiàn)狀

當(dāng)前我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的付費方式主要以按服務(wù)項目付費為主導(dǎo)，部分地區(qū)嘗試使用了按病種付費、總額預(yù)付制和按床日付費制。但每種單一的付費方式均存在各種不同的缺陷。

（一）按服務(wù)項目付費

這是最簡潔的付費方式，也是當(dāng)前我省醫(yī)療機構(gòu)使用的主流方式。這種付費方式的理論依據(jù)是市場交換原理，付費數(shù)額的多少取決于實際的服務(wù)數(shù)量和服務(wù)項目的價格。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，這種方式符合市場規(guī)律、簡單易行，容易被醫(yī)、患、農(nóng)合辦三方接受[1]?？墒够颊叩玫搅己眉皶r的服務(wù)。但同時這種付費方式也出現(xiàn)了一些問題。醫(yī)療機構(gòu)為追求收入增長而提供過度服務(wù)。為達到高收費的目的，醫(yī)院會不計成本競相引進高端醫(yī)療設(shè)備，造成資源浪費，甚至出現(xiàn)分解收費項目或重復(fù)收費等不合理收費行為。同時由于醫(yī)療項目種類繁多，農(nóng)合辦必須逐項審核，增加了農(nóng)合辦的工作量，加大了管理成本。因此單一應(yīng)用按服務(wù)項目付費，是導(dǎo)致我省醫(yī)療費用的快速不合理增長和農(nóng)民看病負擔(dān)加重的重要原因。

（二）按病種付費

這是目前國際上廣泛使用的各種方式中最為先進的方式，我國付費方式的改革方向與此符合。采用這種付費方式時，醫(yī)療機構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)盈利多少取決于病種標(biāo)準(zhǔn)費用與實際發(fā)生費用的差額[2]。因此可激勵醫(yī)院為獲利而主動控制成本，縮短平均住院日。但這種方式需要醫(yī)療機構(gòu)有完善的信息化系統(tǒng)、大量信息資料和較高的醫(yī)療技術(shù)作為先決條件。因此，世界發(fā)達國家采用這種付費方式可以涵蓋內(nèi)科和外科 90%以上的病例和 85%左右的支付費用[3]，控費效果良好。而這些先決條件對我省大部分農(nóng)村地區(qū)是一個巨大的挑戰(zhàn)。目前我省單病種付費方式實施的范圍較小，覆蓋的病種數(shù)只有幾十種，因此單一的按病種付費方式對我省住院總費用的控制作用有限。

（三）總額預(yù)付制

總額預(yù)付制最大的優(yōu)點是可以降低醫(yī)療機構(gòu)管理成本，激勵醫(yī)療機構(gòu)控制費用的動力。但醫(yī)療機構(gòu)為了防止超支，在一定程度上會降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。即使病人花費的總費用沒有超出預(yù)算，醫(yī)療機構(gòu)也可能變相把節(jié)余的費用花掉。因此這種方式實施的最大障礙在于能否準(zhǔn)確合理確定預(yù)算。目前我省總額預(yù)付制的付費標(biāo)準(zhǔn)的制定，是將前2～3年次均住院費用作為付費標(biāo)準(zhǔn)。這種以往年費用為參照標(biāo)準(zhǔn)制定出的付費標(biāo)準(zhǔn)在實際付費時可能出現(xiàn)偏低的現(xiàn)象。

（四）按床日付費制

這種方式操作相對簡單，覆蓋病種相對全面，比較符合我省當(dāng)前農(nóng)村技術(shù)管理水平的現(xiàn)狀。但是由于付費總額與醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)人數(shù)呈正比，容易刺激醫(yī)療機構(gòu)分解處方，延長患者住院日數(shù)，收治病情簡單的患者，推諉重癥患者。

二、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式策略

（一）建立個性化的付費方式體系

每種付費方式都有優(yōu)、缺點及適用條件，對醫(yī)療技術(shù)促進和費用控制效果方面的側(cè)重點各有不同。不合理的付費方式將會嚴重影響我省新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展，基于我省目前的現(xiàn)狀，筆者建議我省應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構(gòu)、不同種類的疾病建立個性化的付費方式體系，最大程度上減輕單一付費方式導(dǎo)致的不良效應(yīng)。（1）對于信息化水平較高的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)，可以得到較全面的基本病歷信息和成本核算數(shù)據(jù)，建議實行以總額預(yù)付制為主與按病種付費方式相結(jié)合的付費方式。（2）對于信息化系統(tǒng)水平較低、醫(yī)務(wù)人員及農(nóng)合辦人員能力有限地區(qū)，建議實行按床日付費與總額預(yù)付制相結(jié)合的付費方式。（3）對于可以根據(jù)國際疾病分類法明確分類，本地區(qū)治療方法相對固定，總費用區(qū)別較小的病種如婦產(chǎn)科、外科疾病可嘗試使用總額預(yù)付制與按病種付費相結(jié)合的方式[4]。（4）對于居民人口相對穩(wěn)定、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平相對較全面的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可嘗試按人頭付費的方式。

（二）建立控制費用與質(zhì)量監(jiān)測并重的評估體系

世界上不存在完美的付費方式，選用何種付費方式主要看準(zhǔn)備解決什么問題，但不論使用何種方式都需要不斷完善相應(yīng)的體系建設(shè)，從而保證既能控制不合理費用的過快增長，又能保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)上升[5]。筆者建議我省各地根據(jù)自身條件建立控制費用與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核相結(jié)合的評估體系。（1）對現(xiàn)有實施臨床路徑的病種進一步規(guī)范，增加可實施臨床路徑病種覆蓋面；根據(jù)地域、醫(yī)療機構(gòu)的等級制定并規(guī)范各種疾病的臨床診療常規(guī)。（2）規(guī)范住、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴格執(zhí)行“嚴進寬出”，杜絕“寬進嚴出”現(xiàn)象。（3）建立績效考核制度，運用激勵機制正確引導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。

（三）落實醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟補償政策，完善激勵體系

多年來我省財政對醫(yī)療機構(gòu)的補償相對不足，而能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格偏低。為保證醫(yī)院的收支平衡，我省部分醫(yī)療機構(gòu)只能靠非診療技術(shù)手段增加收入。在這種情況下，付費方式的激勵機制受到嚴重影響。建議：（1）政府加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，轉(zhuǎn)變目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的非正常激勵體制現(xiàn)狀。（2）提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值，更好地調(diào)動其工作積極性。

（四）完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度體系

由于我省各級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度沒有嚴格落實到位，導(dǎo)致大部分地區(qū)存在“大病小病去醫(yī)院”的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象對加快醫(yī)療費用的不合理增長起到了“推波助瀾”的作用。建議：（1）建立詳細規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，形成“預(yù)防保健在社區(qū)，大病急病去醫(yī)院”的良好局面。（2）加大農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，培養(yǎng)全科醫(yī)生，提高急危重癥病人的處理能力，使廣大農(nóng)村居民切實得到相應(yīng)的醫(yī)療保健。

從長遠的角度看，我省新農(nóng)合付費方式應(yīng)由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，并由單一付費方式向個性化付費方式進行改革，才能保證我省新農(nóng)合政策的長期良性發(fā)展。

[1]王祿生．新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革試點研究報告[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010．

[2]李文君，孟慶躍，于保榮．山東和寧夏新型農(nóng)村合作醫(yī)療對婦幼衛(wèi)生服務(wù)的影響[J]．中國婦幼保健，2009,24(32)：4499-4502．

[3] 胡善聯(lián)．醫(yī)保費用支付方式比較研究[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010．

[4] 薛塞峰，付連國，阮越盛．新型農(nóng)村合作醫(yī)療正常孕產(chǎn)婦順產(chǎn)付費標(biāo)準(zhǔn)探討[J]．中國婦幼保健，2008,23(14)：1904-1907．

[5]孟慶躍．新農(nóng)合支付方式改革需要注意的幾個問題[J]．中國衛(wèi)生政策研究，2011(2)：25-26．