馬 銦

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，多見于30～50 歲婦女。25%～30%的患者會出現(xiàn)月經(jīng)過多、盆腔壓迫癥狀，嚴重影響生殖健康及生命質(zhì)量。治療方案多種，包括期待治療、藥物治療、介入治療、消融治療以及傳統(tǒng)的手術治療及近年來廣泛開展的微創(chuàng)手術治療。為保證患者的身心健康，根據(jù)每個患者的具體情況而選擇適當?shù)闹委煼桨甘欠浅Ｓ斜匾摹，F(xiàn)對其治療，特別是微創(chuàng)手術治療進行綜述。

1 期待治療

期待治療有其獨特的優(yōu)勢，也越來越多被人們接受，期待療法主要適合于子宮＜12 周妊娠大小、無癥狀者，尤其是近絕經(jīng)期婦女，每3～6 個月復查1 次，隨診期注意子宮是否增大，癥狀有無出現(xiàn)，必要時B 超復查。否則隨時可改用手術治療。文獻報道，只要有足夠高分辨率的超聲或MRI 作隨訪，即使＞12 孕周大小的肌瘤也可選擇期待療法。

2 藥物治療

子宮肌瘤目前普遍認為是雌激素和孕激素依賴性腫瘤。雌激素能誘發(fā)并促進肌瘤生長。子宮肌瘤周圍的平滑肌有更多的雌激素受體和孕激素受體。說明肌瘤同時和雌激素和孕激素有關，研究表明孕激素能促進肌瘤生長。因此，應用具有抑制卵巢甾體激素分泌或抑制其作用的制劑可使肌瘤縮小，但生育期婦女停藥后易復發(fā)。而圍絕經(jīng)期婦女可誘導其絕經(jīng)而使肌瘤消退。適應證包括:(1)子宮小于2 個月妊娠大小，癥狀輕，近絕經(jīng)年齡;(2)肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宮過大、過多切口者;(3)肌瘤致月經(jīng)過多、貧血等可考慮手術，但患者不愿手術、年齡在45～50 歲的婦女;(4)較大肌瘤準備經(jīng)陰式或腹腔鏡、宮腔鏡手術切除者;(5)手術切除子宮前為糾正貧血、避免術中輸血及由此產(chǎn)生并發(fā)癥;(6)肌瘤合并不孕者者用藥使肌瘤縮小，創(chuàng)造受孕條件;(7)有內(nèi)科合并癥且不能進行手術者［1］。目前臨床常用的藥物有以下幾種:

2.1 促性腺激素釋放激素激動劑 是目前治療子宮肌瘤最有效的藥物。它的作用機制是:(1)GnRHa 與GnRH 受體(GnRH-R)結合，使血清中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)水平暫時增加;如長時間使用，GnRHa 與腦垂體表面受體強力結合，在腦垂體內(nèi)部被分解，使垂體敏感性降低，從而降低LH、FSH 水平，同時使血清中E、P 水平一過性上升后隨即下降，以達到縮小肌瘤的作用。(2)GnRHa 還可降低表皮生長因子受體，減少子宮和肌瘤的血流量，增加細胞凋亡，使肌瘤縮?。?］。目前常用的藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林。一般用藥不超過6月。尤其適合圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者。

2.2 米非司酮 它具有抗孕激素活性，抑制孕激素受體表達，抑制子宮肌瘤組織中EGF 的表達，減少子宮動脈血流使使子宮肌瘤血供減少，引起子宮肌瘤萎縮的作用［3］。但是我們臨床上常會遇到停藥后復發(fā)的問題，目前尚不能完全替代手術治療，但對于嚴重貧血不能馬上進行手術者，術前用藥可縮小肌瘤，糾正貧血，減少術中出血，降低手術難度。

2.3 丹那唑 是17d-乙炔丸酮的衍生物，抑制下丘腦-垂體功能，使FSH 和LH 水平降低，從而抑制卵巢性激素的產(chǎn)生，一般用藥3-6月。但是停藥后容易再次長大。

2.4 雄激素 常用藥物有甲基睪丸酮和丙酸睪丸酮。雌激素濃度高是肌瘤發(fā)生的重要因素之一。雄激素能拮抗雌激素，抑制垂體從而抑制卵巢內(nèi)分泌功能，進而縮小肌瘤、減少出血量，但每月用量不宜超過300 mg。臨床上亦多作為輔助用藥。

2.5 中藥治療 現(xiàn)代常用中成藥桂枝茯苓丸。中醫(yī)認為，子宮肌瘤與正氣虛弱、血氣失調(diào)有關。發(fā)病機理為氣血運行不暢，局部氣血凝滯。治當活血化瘀。桂枝茯苓膠囊方中桂枝溫通血脈，茯苓益心脾之氣，丹皮、芍藥、桃仁化血瘀、清淤熱。諸藥合用，共奏活血化瘀，緩消癥塊之效。研究證實，桂枝茯苓膠囊尚有輕微的抗雌激素作用，也有助于子宮肌瘤瘤體縮?。?］。

3 介入治療

用于對藥物治療癥狀緩解不明顯，肌瘤術后復發(fā)不愿手術或手術困難的患者，主要采用子宮動脈栓塞(UAE)。1995年法國Ravinal 首次采用子宮動脈栓塞術(UAE)以來，國內(nèi)外廣泛開展該技術并取得滿意效果，認為是一種微創(chuàng)、安全而有效的治療方法。機制是栓塞子宮動脈使肌瘤發(fā)生缺血壞死，然后肌瘤被吸收或壞死后被排除。經(jīng)臨床觀察.栓塞子宮動脈只引起肌瘤壞死，而沒有發(fā)生子宮體大面積壞死。栓塞雙側子宮動脈后供應子宮的血流明顯減少，甚至部分子宮內(nèi)膜血管被栓塞劑堵塞，月經(jīng)量過多癥狀馬上得到改善.隨后瘤體逐漸縮小，肌瘤引起的并發(fā)癥狀減輕或消失［5］。子宮肌瘤能否實施介入治療的關鍵在于子宮肌瘤內(nèi)血供是否豐富，應根據(jù)子宮肌瘤內(nèi)的血流量分型來確定是否適合UAE 治療。我們認為UAE 是子宮肌瘤治療史上的一個新突破.具有優(yōu)良的中遠期療效，且有出血少，恢復快，微創(chuàng)等優(yōu)點，并未增加術后再手術率，尤其適用于治療以月經(jīng)增多為主要癥狀的子宮肌瘤患者，但是對于以壓迫癥狀為主者，還是以選擇子宮肌瘤剔除術為宜.應根據(jù)患者的主要癥狀和治療目的選擇合適的治療方法。

4 超聲消融治療

子宮肌瘤是發(fā)病率高的性激素依賴性良性腫瘤，肌瘤是高密度的結締組織和平滑肌纖維，含水量少，血流緩慢，增生活躍，有假包膜阻隔熱能，消融治療不會造成正常組織的損傷，肌瘤熱耐受性差，受高熱后易發(fā)生凝固變性，經(jīng)自然腔道與外界相通，有利于治療［6］。超聲消融技術是將高強度的超聲波聚焦在靶肌瘤內(nèi)，致腫瘤組織瞬間(1～3 s)凝固性壞死。有研究表明，肌瘤體積被消融10%，即可獲得臨床癥狀的緩解，且癥狀緩解持續(xù)時間的長短與凝固壞死的肌瘤體積呈正相關。因此，超聲消融子宮肌瘤的長期臨床效果有賴于對肌瘤進行大范圍的消融，甚至完全消融。子宮肌瘤消融70%者的2年累積臨床復發(fā)率＜10%［7］，而子宮肌瘤切除治療后2年的臨床累積復發(fā)率為10%［8］?？梢?，超聲消融作為完全非侵入性的治療手段，可以達到與手術治療相當?shù)呐R床效果。最常見的不良反應是皮膚灼傷。總之，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下超聲消融治療子宮肌瘤是安全、有效的，可以單獨用于子宮肌瘤的治療。

5 手術治療

子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療手術方式是經(jīng)腹的子宮全切除術、子宮次全切除術和及子宮肌瘤剔除術，以前經(jīng)腹子宮全切除術是最主要的手術方式。近十幾年來，隨著微創(chuàng)手術的普及推廣，經(jīng)陰道的和經(jīng)腹腔鏡的相應子宮術式均逐漸開展。我們認為，各種途徑的子宮切除各有利弊，腹式、陰式和腹腔鏡手術各有所長，互相融合、共同發(fā)展，但是當今婦產(chǎn)科手術遵循微創(chuàng)原則，所以應在可能的情況下首選微創(chuàng)治療。

5.1 子宮全切除術 包括傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術，陰式子宮切除，腹腔鏡子宮切除及腹腔鏡下陰式子宮切除術。其優(yōu)點是可以全部完整地切除病變子宮，無肌瘤復發(fā)及宮頸殘端癌之憂。但是手術相對復雜，術中易發(fā)生副損傷;并可使卵巢的血供減少1/2，造成卵巢功能早衰;切除了子宮各組韌帶，破壞了盆底的完整性，可能發(fā)生陰道脫垂。有專家提出進行子宮切除術方式的原則:在有條件無禁忌的情況下，應首選陰式子宮切除術，次選腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術或腹腔鏡子宮切除術，最后選擇經(jīng)腹子宮切除術［9］。手術方式介紹如下:

5.1.1 經(jīng)腹子宮切除術(TAH)是傳統(tǒng)的手術方式，切口可根據(jù)需要延長，腸管可排開，手術空間大，視野暴露好，易于術者掌握，尤其適宜子宮體積大于孕l(wèi)4 周的患者，但手術時間長、創(chuàng)傷大、術后恢復慢，患者不愿意接受.目前僅用于子宮內(nèi)膜異位癥伴廣泛而致密的盆腔粘連或腫瘤較大、惡性腫瘤、盆腔腫物術前診斷不明等患者［9］。我們認為，近年來已逐漸被微創(chuàng)手術替代，但也是不可缺少的手術方式。

5.1.2 陰式子宮切除(TVH)陰式子宮切除術已有上百年的歷史，由于不存在腹部切口，具有體表不留疤痕、手術創(chuàng)傷小、避免了術后腹部切口的疼痛和感染、腸道干擾少、患者康復快、住院時間短等優(yōu)點，順應了當前微創(chuàng)手術的潮流。近年，隨著微創(chuàng)手術的飛速發(fā)展，陰式子宮切除術的比例顯著增加。國外報道陰式子宮切除術占子宮切除術的60%～90%，陰式子宮切除術的成功與否，關鍵在于手術指征的選擇是否恰當。有盆腔粘連的患者為其禁忌之一，故術前需嚴格篩選，如有剖宮產(chǎn)病史的病例不宜選擇，因不易分離膀胱宮頸間隙;術前行雙合診及三合診，充分了解子宮的活動度、子宮直腸陷凹有無結節(jié)等。第二，醫(yī)生應具有豐富的手術經(jīng)驗并掌握清晰的盆腔解剖知識，同時做到切開準確、分離細致、顯露輕巧，這可有效避免術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生［10］。我們認為:只要掌握了適應癥，熟練運用所學知識，術中做到細致，陰式子宮切除術就能體現(xiàn)出絕對的優(yōu)勢。在倡導微創(chuàng)及提高婦女生活質(zhì)量的今天，陰式子宮切除術是一種值得廣泛推廣的術式。

5.1.3 腹腔鏡下子宮切除術(LTH)由于其不必開腹，腹壁無疤痕，受到廣大患者的青睞。腹腔鏡已被廣泛用于全子宮切除術。國外報道，21世紀腹腔鏡全子宮切除術將是子宮切除的主要術式。手術中的難點在于處理手術中遇到宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥致腹盆腔嚴重粘連者，要行腹腔鏡全子宮切除術就有一定困難。在此術式開展初期，因上述原因而中轉開腹者較多，現(xiàn)在隨著手術操作技術的熟練，中轉開腹者明顯減少［11］。所以我們認為腹腔鏡全子宮切除術具有創(chuàng)傷小、腹腔干擾少、術后恢復快等優(yōu)勢。作為手術醫(yī)生必須具備良好的操作技能，手術過程要沉著、冷靜，操作準確無誤，掌握正確的解剖關系，避免副損傷。

5.1.4 腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(LAVH)具有開腹式手術及陰式手術共同的特點，優(yōu)點是視野暴露好、對輸尿管易識別，能徹底止血。拓寬了相應的手術適應證，減少了并發(fā)癥。在腹腔鏡下處理子宮血管后行陰式子宮切除術，可減少術中出血，使陰式手術更容易進行。據(jù)報道LAVH 中轉開腹率一般在3%左右，如嚴格選擇手術適應證，提高鏡下操作技術，中轉開腹率可進一步下降［12］。我們認為，對于大子宮(＞孕12 周)或有手術史(如剖宮產(chǎn))的患者，該術式具有明顯的優(yōu)越性，彌補了單純陰式手術視野暴露差而導致的手術困難，降低了中轉開腹率。

5.2 次全子宮切除術 次全子宮切除術術式中，陰式、腹腔鏡下和經(jīng)腹手術呈鼎足之勢，各有所長。手術方式應“因人而異”。手術方式的選擇需考慮患者的病情和手術條件，醫(yī)生的手術經(jīng)驗、技術、手術設備及麻醉效果。在保證手術的效果和安全的前提下，盡量選擇微創(chuàng)手術，患者要求保留宮頸，有次全子宮切除指征時，相同條件下，手術途徑選擇的順序是:陰式次全子宮切除術，腹腔鏡次全子宮切除術和開腹次全子宮切除術［13］。因此我們既要盡可能選擇微創(chuàng)手術，使患者的利益最大化;又要嚴格掌握手術適應證選擇治療方案。

5.3 子宮肌瘤剔除術 包括傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮肌瘤剔除，陰式子宮肌瘤剔除，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤剔除術。陰式子宮肌瘤剔除和腔鏡剔除的最大肌瘤直徑低于開腹，而平均肌瘤總數(shù)、肌壁間肌瘤數(shù)及漿膜下肌瘤數(shù)與腹式無差異。說明中小肌瘤比較適合陰式剔除術及腔鏡剔除術等微創(chuàng)手術［14］。過去認為腹腔鏡子宮肌瘤剔除因受到手術空間以及手術技巧的特殊要求，應限于肌瘤較小或個數(shù)＜3 個或子宮增大＜孕14 周［15］。現(xiàn)在在術前考慮子宮體積大小的同時，更關鍵的是肌瘤位置的判斷以及有無盆腔疾病，這對是否能夠在腹腔鏡下順利完成手術至關重要［16］。包括以下幾種方式:

5.3.1 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(TAM)適應證廣泛，適于所有年輕希望生育、具有手術指征的肌瘤患者。它不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制，因此特殊部位的肌瘤、多發(fā)性子宮肌瘤、體積大于12 孕周的子宮肌瘤以及多發(fā)性子宮肌瘤剔除術后復發(fā)患者，應首選開腹肌瘤剔除。

5.3.2 陰式子宮肌瘤剔除術(TVM)陰式手術是一種傳統(tǒng)的手術方法，已有上百年歷史，該術式通過自然生理穴道完成手術操作，無須開腹，對胃腸道干擾極小，符合微創(chuàng)原則，患者損傷小、康復快，近年來在臨床開展的經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術被認為有希望發(fā)展為子宮肌瘤微創(chuàng)治療的主流術式之一而受到重視。該術式的最大優(yōu)點是:術者可在直視下進行每一步操作，不僅避免腹腔鏡下不能利用觸覺發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間較深肌瘤的缺點，而且無須復雜、昂貴的手術器械，縫合較容易，具有更直觀、更精確等優(yōu)點，適合經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)普遍開展。

5.3.3 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(LM)隨著醫(yī)療技術的不斷完善，LM 技術越來越安全，在臨床中的手術適應癥范圍也逐步擴大。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有創(chuàng)傷小、術中出血少、手術時間短、術后恢復快等特點，同時保持了盆底解剖結構的完整性，未破壞子宮的正常生理功能，因而逐漸代替了傳統(tǒng)的開腹手術。相對于傳統(tǒng)開腹手術，由于腔鏡操作的局限性，肌瘤剔除后創(chuàng)面的止血和切口的縫合就成為LM 成功與否的主要問題，嫻熟快捷的鏡下縫合技術是成功止血的關鍵［17］。我們認為，只有熟練地掌握腔鏡縫合技術才能更好地做到微創(chuàng)，否則則有可能使微創(chuàng)變成巨創(chuàng)。

5.3.4 陰式輔助腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(VALM)對于單純行LM 或TVM 較困難者，合理設計手術流程，可有效擴大手術適應癥，縮短手術時間及減少術中出血，降低手術風險。作為LM 或TVM 的一個補救手段，避免中轉開腹，減少醫(yī)患矛盾和開腹手術疤痕、黏連等［18］。

5.3.5 腹腔鏡下動脈阻斷術(LUAO)其治療子宮肌瘤主要是受到子宮動脈栓塞治療癥狀性子宮肌瘤(UAOE)方法的啟示。子宮動脈阻斷后術中出血減少，手術視野變得相對干凈，有助于完成復雜和困難的解剖，保證多個肌瘤的順利剔除，減少誤傷盆腔和輸尿管的可能，并可減少術后發(fā)熱，術后復發(fā)率低，臨床效果滿意，拓寬了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的手術適應癥。但對于卵巢及生育功能的影響還有待進一步研究［19］。這個方法的普及尚有許多的困難。

5.3.6 宮腔鏡子宮肌瘤電切術 是在宮腔鏡直視下，通過鏡內(nèi)電切環(huán)對肌瘤進行切除的微創(chuàng)技術，既能切除肌瘤，消除臨床癥狀，又能保留子宮，創(chuàng)傷小，恢復快，一般選擇的肌瘤直徑＜5 cm。但是宮腔鏡手術常見的并發(fā)癥有子宮穿孔、術中和術后出血、水中毒、宮腔黏連、感染等。因此具有先進的器械、熟練的操作技巧、嚴密的監(jiān)護，方可有效防止并發(fā)癥發(fā)生［20］。該手術目前已廣泛應用于臨床，成為治療子宮粘膜下肌瘤的首選方法。

綜上所述，子宮肌瘤的治療要采取保守治療還是手術是根據(jù)癥狀、體征及個人的具體情況包括其意愿而決定的。治療方案的選擇多種多樣。必須有針對性、個體化的治療。我所強調(diào)的是:現(xiàn)在婦產(chǎn)科手術遵循微創(chuàng)原則，所以應在嚴格掌握適應證的情況下盡可能的首選微創(chuàng)治療。

［1］曹斌融.子宮肌瘤的藥物治療［J］.實用腫瘤雜志，2004，19(1):18-19.

［2］李傳菊.80 例子宮肌瘤藥物治療的臨床分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(6):52-53.

［3］劉煥珍，李 紅.米非司酮在子宮肌瘤保守治療中的應用［J］.臨床醫(yī)學，2009，29(10):84.

［4］魏巧芳.中西藥合用治療子宮肌瘤50 例［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2011，27(2):99.

［5］尹迎輝，李廣太.子宮動脈栓塞術與子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤療效對照研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(3):28-30.

［6］張守娥，曾小紅，熊艷英.B 超引導下射頻治療子宮肌瘤療效分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(5):88-90.

［7］Stewart EA，Gostout B，Rabinovici J，et al.Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery［J］.Obstet Gynecol，2007，110(2pt1):279-287.

［8］Hanafi M.Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy［J］.Obstet Gynecol，2005，105(4):877-881.

［9］孫敏雅，張 紅.不同術式行子宮切除的效果比較［J］.實用醫(yī)藥雜志，2011，28(3):225-226.

［10］葉海瓊，李宗恒，董述全.兩種子宮切除術的臨床效果分析［J］.西南軍醫(yī)，2011，13(2):275-276.

［11］王秋云.腹腔鏡與開腹手術施行全子宮切除術的臨床分析［J］.中國臨床研究，2011，24(3):216-217.

［12］林還珠，孟 君.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術與腹式全子宮切除術的對比分析［J］.廣東醫(yī)學院學報，2011，29(1):35-36.

［13］邱伍英，陳 玲.次全子宮切除術三種徑路臨床分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，20(2):155-156.

［14］朱耀魁，王曉玉，謝杏美，等.子宮肌瘤剔除術的術式變化及相關元素探討［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(7):500-503.

［15］Dubuisso JB，F(xiàn)auconnier A，Babaki-Fard K，et al.Laparoscopic myomectomy:a current view［J］.Hum Reprod Update，2000，6(6):588-594.

［16］Yoo EH，Lee PI，Hub CY，et al.Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14(6):690-697.

［17］徐 俊，周 俊，何 蘭.腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術不同縫合方式的療效分析［J］.海南醫(yī)學，2011，22(2):33-35.

［18］姚利萍，任曉紅，郭 莉，等.陰式輔助腹腔鏡在特殊情況下子宮肌瘤剔除術中的應用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4):344-346.

［19］楊偉紅，程忠平，戴 虹，等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯(lián)合優(yōu)勢肌瘤剔除治療多發(fā)性子宮肌瘤98 例［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):884-886.

［20］陳秀霞，陳仙黔，徐衛(wèi)萍，等.離子宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤安全性研究［J］.山西醫(yī)科大學學報，2011，42(2):167-168.