張衛(wèi)兵，劉 忠，孫建平，劉 偉

跟骨是足部最大的跗骨，跟骨骨折占全身骨折的2%，占全部跗骨骨折的6%，大多數(shù)累及距下關(guān)節(jié)，85% ～90%屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約有75%為高處墜落傷足跟著地后遭受重直撞擊所致[1]。常伴有脊柱、骨盆骨折、頭胸腹傷。其治療原則和下肢負重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，應(yīng)解剖復位，穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期功能鍛煉。即使治療方案正確，但這種高能量損傷的療效因較高的并發(fā)癥發(fā)生率常常不能令人滿意，隨著研究的深入，認識的提高、手術(shù)技術(shù)改進與內(nèi)固定材料的發(fā)展，目前，基本肯定了切開復位內(nèi)固定在移位型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折治療中的價值。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率減少，治療效果也得到改善。我院2008年6月～2010年10月采用跟骨鋼板治療跟骨骨折28例30足，并注意預防和處理并發(fā)癥，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例，其中男21例，女7例，年齡22～52歲。單足26例，雙足2例，致傷原因:高處墜落傷22例，23足;車禍傷4例，5足;砸傷2例，2足，閉合性損傷28足;開放性損傷2足，合并脊柱、四肢骨折3例，所有患者術(shù)前均常規(guī)行X線片及CT檢查。按Sanders分型Ⅱ型6足、Ⅲ型17足、Ⅳ型7足。除2例開放性骨折急診手術(shù)，3例合并傷穩(wěn)定后(14 d內(nèi))手術(shù)，其余均于傷后6～8 d手術(shù)。影像學檢查及骨折分類:對跟骨骨折患者常規(guī)行全面的影像學檢查，排除合并傷，避免漏診。跟骨部位檢查包括:正、側(cè)、軸位片及冠狀和軸位CT掃描，必要時行CT三維重建，觀察骨折是否波及距下關(guān)節(jié)，跟骰關(guān)節(jié)，骨折的粉碎程度，移位情況。根據(jù)骨折片段的數(shù)目和冠狀位和軸位像按Sanders分類[2]將骨折分為四型。I型:所有無移位的關(guān)節(jié)面骨折移位(小于2 mm);Ⅱ型:有1條骨折線2個骨折塊，骨折明顯移位(大于2 mm);根據(jù)骨折線的定位分為A、B、C3個亞型;Ⅲ型:有2條骨折線3個骨塊;分為AB、AC或BC3個亞型。Ⅳ型:有3條骨折線4個骨折塊及以上的粉碎骨折。

1.2 手術(shù)方法 (1)術(shù)前準備:入院后開放性骨折消毒敷料覆蓋傷口，后足臨時制動破傷風預防治療。第一時間根據(jù)傷口類型選用抗生素靜脈輸液，完善相關(guān)檢查，急診手術(shù)。閉合性骨折予患足抬高，后足冷敷制動，鼓勵前足主動活動，并應(yīng)用脫水劑，行消腫治療。術(shù)前30分應(yīng)用抗生素預防感染。一般傷后6～8 d患足腫脹消退，皮膚皺褶出現(xiàn)即可行手術(shù)治療。(2)操作方法:硬膜外麻醉。單側(cè)跟骨骨折取側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折取仰臥位，上氣囊止血帶，取跟骨外側(cè)“L”型切口切開皮膚直達骨質(zhì)，在骨膜下銳性剝離，充分顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。用3根克氏針鉆入外踝、骰骨及距骨頸內(nèi)折彎牽開軟組織皮瓣，大體觀察骨折情況并根據(jù)術(shù)前影象檢查確定骨折塊位置、大小減少不必要的操作造成副損傷的風險。再用1根斯氏針自跟骨結(jié)節(jié)打入撬撥恢復Bohler’s角和Gissane’s角，掀開外側(cè)壁骨片將關(guān)節(jié)面骨折塊復位，臨時克氏針固定，側(cè)方擠壓恢復跟骨寬度。骨缺損嚴重者用自體或人工骨植骨。選擇合適的鋼板，通過合適的孔位將螺釘置入載距突和跟骨丘部，以取得堅強牢靠的內(nèi)固定，并透視觀察避免螺釘進入關(guān)節(jié)。開放性骨折先予常規(guī)清創(chuàng)大量NS沖洗，碘伏浸泡傷口后，更換器械包重新消毒鋪巾，行切開復位內(nèi)固定，術(shù)畢全層垂直褥式縫合皮膚，皮瓣下放置引流。(3)術(shù)后處理:切口用厚紗墊彈力繃帶加壓包扎石膏托或支具制動，常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染，開放性骨折可聯(lián)合應(yīng)用抗生素。抬高患肢應(yīng)用脫水劑，術(shù)后24～48 h撥除引流，術(shù)后2～3周拆線，4周去石膏支具行功能鍛煉。8～12周開始扶拐逐步恢復負重活動，其間定期攝片復查。

1.3 療效評定 根據(jù)Maryland足部評定系統(tǒng)對術(shù)后療效進行評定。優(yōu):無疼痛，行走正?；謴驮瓉砉ぷ?，評分為90～100分;良:行走基本正常，可有輕微的行走痛，可恢復原來工作，評分為75～89分;可:跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重有較明顯的行走痛，及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50～74分;差:小于50分。

2 結(jié)果

2.1 功能評價 本組28例30足均得到隨訪，隨訪時間5～33個月，平均19個月。按Maryland足部評分:優(yōu)17足，良11足、可1足、差1足，優(yōu)良率93.3%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組28例30足1例發(fā)生皮緣壞死經(jīng)換藥3周愈合。1例開放性骨折為Ⅳ型發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，先行抗炎藥物及矯形鞋治療失敗后予行距下關(guān)節(jié)融合，術(shù)后效果滿意。2例腓腸神經(jīng)損傷均于手術(shù)后3個月內(nèi)自然恢復。腓骨肌腱炎1例，采用抗炎理療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1年取出內(nèi)固定后恢復。1例未遵醫(yī)囑過早負重，復查時發(fā)生內(nèi)固定松動Bohler`s角丟失約15度，及時阻止負重活動，石膏制動，骨折愈合但Bohler`s角未能糾正。1例骨折愈合后取內(nèi)固定時，距下關(guān)節(jié)面軟骨下骨1枚螺釘自釘帽下扭斷雖不影響關(guān)節(jié)活動，但未能取出。所有患者均無深部感染、骨髓炎、骨不連發(fā)生。

3 討論

3.1 跟骨的解剖特點及意義 跟骨是不規(guī)則的六面體短骨與距骨形成前、中、后關(guān)節(jié)與骰骨形成1個關(guān)節(jié)。跟骨皮質(zhì)厚度不一，前內(nèi)側(cè)最厚，載距突內(nèi)側(cè)壁的厚度可達4 mm，而外側(cè)壁最薄弱。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整對固定很重要，是術(shù)后骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵。在跟骨壓縮性骨折中載距突骨折塊可因為三角韌帶和骨間韌帶的完整而保持穩(wěn)定，而一個穩(wěn)定完整的載距突骨折塊對后關(guān)節(jié)面和跟骨粗隆骨折塊的復位和固定是極為重要的。跟骨骨小梁結(jié)構(gòu)復雜在跟骨的前下部形成一個骨小梁的稀疏區(qū)稱為中央三角，是跟骨力學結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)。跟骨壓力、張力骨小梁多數(shù)在跟骨體后部內(nèi)側(cè)密集重疊。即形成所謂的跟骨丘部，骨小梁密度最高的部位在后關(guān)節(jié)面處。因此鋼板固定時前部固定于跟骨前部骨塊，中部和上支固定于跟骨距下關(guān)節(jié)骨塊和載距突，后部固定于跟骨丘部骨塊才較為堅強。跟骨表面為致密結(jié)締組織和皮膚，外側(cè)軟組織較薄，血運較差。因此跟骨骨折術(shù)后并發(fā)感染、皮膚壞死、切口不愈合等問題較其他部位的骨折突出。

3.2 手術(shù)指征 跟骨骨折的傳統(tǒng)治療方法一般采用閉合手法或撬撥復位石膏外固定，但對于波及距下關(guān)節(jié)面的骨折采用傳統(tǒng)的療治常難以取得滿意效果[3-4]，并且晚期常出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并癥[5]。我們對無移位的Sanders I型跟骨骨折采取石膏外固定保守治療。對于有移位的，尤其是跟骨外側(cè)壁凸出、足弓塌陷、Bohler`s角丟失嚴重和距下關(guān)節(jié)粉碎的骨折均采取切開復位內(nèi)固定，目前SandersⅡ、Ⅲ型骨折切開復位內(nèi)固定已成為共識，對SandersⅣ型骨折的治療目前還存在爭議。有學者[6]建議對關(guān)節(jié)面嚴重粉碎性骨折一期行距下關(guān)節(jié)融合，其余仍行切開復位內(nèi)固定植骨術(shù)。

3.3 手術(shù)時機 由于跟骨骨折一般為強大的暴力導致，而跟骨外側(cè)軟組織較薄，血運差傷后局部腫脹淤血，術(shù)后易發(fā)生感染壞死。故骨折后腫脹明顯時不宜手術(shù)。我們一般選擇局部腫脹未形成之前或腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺褶后(一般傷后1周)手術(shù)。如骨折超過2周，由于骨折部位組織粘連會給手術(shù)復位帶來困難。我們常規(guī)用冷敷、制動、脫水、患肢抬高等消腫措施以縮短圍手術(shù)期時間。對于開放性骨折，視傷口位置、軟組織條件決定是否I期手術(shù)。本組2例開放性骨折傷口位于內(nèi)側(cè)局部腫脹輕微，外側(cè)切口處皮膚軟組織無明顯挫傷予急診I期內(nèi)固定。

3.4 術(shù)中注意事項 采用外側(cè)“L”形切口，皮瓣內(nèi)包含腓腸神經(jīng)及腓骨肌腱。手術(shù)過程應(yīng)始終遵循無創(chuàng)原則。跟骨外側(cè)面切開時，必須全層切開不要使用電刀不作皮下分離，切口遠端予以顯露腓腸神經(jīng)避免誤傷，銳性骨膜下分離盡可能不打開腓骨肌腱鞘，將其和骨膜一并剝離，采用無創(chuàng)牽開技術(shù)(克氏針)牽開皮瓣避免使用拉鉤。良好的復位是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，復位時一定要使距下關(guān)節(jié)解剖復位。嚴重粉碎骨折可依距骨關(guān)節(jié)面為模板頂起關(guān)節(jié)面骨塊復位以恢復距下關(guān)節(jié)面的平整。對于關(guān)節(jié)面塌陷粉碎嚴重，復位后遺留較大的骨缺損失去支撐者應(yīng)予以植骨，植骨材料可選擇自體骨或人工骨，但以自體骨為最佳。在復位關(guān)節(jié)面的同時不能忽視Bahler`s角和Gissane`s角及跟骨寬度、高度的糾正。對螺釘置入時把持力不足內(nèi)固定不牢靠者亦應(yīng)植骨。開放性骨折I期處理一定要嚴格遵守無菌操作原則清創(chuàng)后重新消毒鋪巾更換器械材料，忽視無菌操作原則可能帶來災難性后果。

3.5 并發(fā)癥的防治 跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥較常見，其中切口感染和皮緣壞死發(fā)生率較高，仍是令臨床醫(yī)師棘手的問題[7]。術(shù)前對傷足軟組織條件的正確評估，準確把握手術(shù)時機，術(shù)中應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)重視軟組織的保護，嚴格遵守無菌操作原則，術(shù)后充分引流厚紗墊皮瓣側(cè)加壓包扎保持切口清潔干燥，及圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用是預防感染和皮緣壞死的有效措施。對于術(shù)后淺部感染和皮緣壞死，通過清創(chuàng)，換藥及合理的使用抗生素多可獲得滿意效果。而深部感染可致跟骨骨髓炎，除反復清創(chuàng)、細菌培養(yǎng)、應(yīng)用敏感抗生素外常需要行皮瓣轉(zhuǎn)移修復。一旦發(fā)生彌漫性跟骨骨髓炎，必須撥除內(nèi)固定物徹底清創(chuàng)清除感染壞死骨質(zhì)。亦有因感染不能控制而行小腿下截肢者[8-9]。跟骨外側(cè)入路常造成腓腸神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)麻木、神經(jīng)瘤成形等。我們采取切口遠側(cè)顯露出該神經(jīng)的方法避免了切斷腓腸神經(jīng)的危險，效果明顯。如有該神經(jīng)損傷，一般行非手術(shù)治療部分患者可自愈，對癥狀明顯者可行神經(jīng)松解或神經(jīng)瘤切除術(shù)。由于內(nèi)固定術(shù)后置入的鋼板螺釘對肌腱產(chǎn)生刺激、摩擦和撞擊，可造成腓骨肌腱炎產(chǎn)生疼痛癥狀，術(shù)中注意保護腱鞘勿使受損可減少其發(fā)生。疼痛癥狀明顯者，可先予抗炎對癥處理，內(nèi)固定撥除后多可恢復。內(nèi)固定松動、斷裂、骨折再移位主要是初期內(nèi)固定不牢、骨缺損嚴重、過早負重等原因引起，術(shù)中應(yīng)重視載距突，跟骨丘部螺釘置入并進行必要的植骨，定期復查避免過早負重。另外距下關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)地較硬，置入螺釘時可考慮選用強度較松質(zhì)骨釘大的皮質(zhì)骨螺釘，以降低斷釘或螺釘取出時斷帽的危險。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于嚴重粉碎性骨折，因為當骨折發(fā)生時的應(yīng)力可導致關(guān)節(jié)軟骨不可逆性損傷，既使關(guān)節(jié)面復位良好，有時也不可避免。另外置入物穿入關(guān)節(jié)內(nèi)也是一個重要因素。術(shù)中關(guān)節(jié)面的解剖復位，準確無誤的置入螺釘是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)鍵。當出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀時可先行藥物或穿矯形鞋治療，如保守治療失敗，可行內(nèi)固定物撥除距下關(guān)節(jié)融合。跟骨骨折術(shù)后骨不連發(fā)生率低Molloy等[10]認為與以下因素有關(guān):首先跟骨骨折手術(shù)多為外側(cè)入路即僅腓動脈分支存在受損可能，外側(cè)擴大切口的設(shè)計理念正是為避免損傷跟骨的血供;其次，跟骨為松質(zhì)骨，血供豐富，故愈合良好。但外科干預可能破壞跟骨血供，無創(chuàng)操作理念應(yīng)貫徹手術(shù)始終，國外文獻報道骨不連患者采取手術(shù)治療及植骨后達到完全愈合[11-12]。

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