鄭景德

山東臨邑縣人民醫(yī)院骨科 臨邑 251500

胸腰椎骨折是較常見的脊柱損傷，屬屈曲壓縮型脊柱骨折，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。影像學主要表現(xiàn)為損傷椎體呈楔形壓縮、終板塌陷、前柱高度喪失，椎體后緣骨塊伴有后移。大部分患者后方結(jié)構(gòu)和椎弓根有一定的損傷，伴有神經(jīng)損害癥狀。單純短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效，遠期斷釘、斷桿、螺釘松動、彎曲等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定結(jié)合植骨技術(shù)可重建椎體穩(wěn)定性，具有恢復椎體正常結(jié)構(gòu)，矯正畸形，避免后凸畸形等優(yōu)點。2009－01—2012－01，我院對30例胸腰椎骨折患者采用椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合植骨治療，并與30例采用單純短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者進行比較，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，均為單椎體骨折，隨機分為治療組(30例)和對照組(30例)。治療組:男22例，女8例;年齡22～70歲，平均4O歲。受傷至入院就診時間1～3 d，平均2 d。致傷原因:高處墜落傷4例，機動車撞傷10例，重物砸傷5例，平地跌傷5例，其他不明原因6例。并發(fā)內(nèi)臟器官損傷12例，其他部位骨折18例。骨折類型:壓縮性骨折10例，爆裂性骨折20例。骨折節(jié)段:T112例，T1210例，L18例，L26例，L34例。按Franke1神經(jīng)功能分級:A級2例，B級2例，C級4例，D級8例，E級14例。對照組:男21例，女9例;年齡21～71歲，平均41歲。受傷至入院就診時間1～2.5 d，平均1.5 d。致傷原因:高處墜落傷3例，機動車撞傷9例，重物砸傷4例，平地跌傷7例，其他不明原因7例。并發(fā)內(nèi)臟器官損傷13例，其他部位骨折17例。骨折類型:壓縮性骨折11例，爆裂性骨折19例。骨折節(jié)段:T113例，T129例，L18例，L27例，L33例。神經(jīng)功能情況按Franke1分級:A級3例，B級3例，C級5例，D級9例，E級10例。2組患者在性別、年齡、受傷至入院就診時間、致傷原因、合并損傷、骨折類型、骨折節(jié)段以及神經(jīng)功能情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均于術(shù)前行脊柱正側(cè)位X線攝片、CT或MRI檢查。治療組:采用椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合植骨治療，即:氣管插管全麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，胸前及雙側(cè)髂前上棘處墊高，腹部懸空，以傷椎為中心后正中縱形切口，長約12 cm。在透視下明確傷椎、上下椎椎弓根的具體位置，向中線外傾斜5°～15°。左右以手錐逐步攻入，剝離兩側(cè)骶棘肌，暴露傷椎及上下位椎板、小關(guān)節(jié)及橫突。依次置入4枚椎弓根螺釘，止血。利用手術(shù)床及腰橋配合釘棒進行撐開復位、鎖緊、固定。C臂X線機透視確定椎弓根螺釘，骨折復位滿意。手術(shù)目的在于恢復脊柱生物力線，消除脊髓和神經(jīng)根的壓迫。椎體內(nèi)植骨:C臂X線機透視引導下，確認入點無誤后，使用絲錐擴大椎弓根，通過椎弓根鉆透至傷椎內(nèi)，深度4.0～4.5 cm，并進行擴孔，直徑為0.55～0.70 cm，深度達椎體前后徑3/4即可。用椎弓根探子探明孔的四周無破裂后，把椎板、棘突碎骨塊修整成(0.3×0.3)cm骨粒結(jié)合人工骨，使用特制的直或彎形撬撥器經(jīng)椎弓根孔進入，動作輕、柔、穩(wěn)，緩慢撬起塌陷骨塊，防止穿透前壁及側(cè)方，將植骨器內(nèi)塞入剪好的植骨骨粒，通過孔道置入椎體內(nèi)，壓實。植骨量可根據(jù)復位后椎體撐開高度估計，關(guān)閉切口。手術(shù)時間為60～120 min，平均90 min。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，有神經(jīng)癥狀者可給予甘露醇、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物進行對癥支持治療。對照組:僅給予椎弓根釘內(nèi)固定治療，方法同治療組。

1.3 觀察指標 經(jīng)過6～12個月的隨訪，通過X線及CT等檢查，觀察椎弓根螺釘有無斷裂、椎弓根螺釘有無松動及神經(jīng)功能恢復效果，并做好詳細記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析 對上述數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行分析。2組數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗，并以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組:椎弓根螺釘無斷裂，l例松動，神經(jīng)功能都恢復良好。對照組椎弓根螺釘有1例斷裂，有3例松動，檢查神經(jīng)功能恢復情況19例效果欠佳。觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，2組比較，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。

3 討論

腰椎骨折手術(shù)治療的目的是神經(jīng)減壓、穩(wěn)定脊柱及腰椎生理前凸得到恢復。手術(shù)方法主要有后路椎弓根釘固定、橫突間植骨融合、椎板切除減壓、前路減壓、植骨融合內(nèi)固定等。遠期治療目標是最大限度的改善神經(jīng)功能，預防畸形、不穩(wěn)和疼痛，盡量縮短住院時間。對于胸腰椎骨折，大部分患者的癥狀表現(xiàn)在椎體，根據(jù)椎體爆裂和椎管內(nèi)占位程度選擇前路或后路手術(shù)。由于前路手術(shù)創(chuàng)傷性相對較大，許多學者提倡采取后路手術(shù)治療。生物力學研究結(jié)果［2］，患者在站立時，80% ～90%的軸向壓力直接作用于前中柱上，這是引起螺釘斷裂的主要原因。因此，當患者出現(xiàn)脊柱前柱缺陷時，實施后路內(nèi)固定治療，并不能達到前柱理想的載荷分布，還應(yīng)給予前路支撐植骨或其他方法進行重建。給予早期手術(shù)植骨融合、固定，消除骨折對神經(jīng)的壓迫，才能創(chuàng)造有利于神經(jīng)損傷的恢復條件，保證遠期穩(wěn)定的治療效果，避免不穩(wěn)定骨折愈合對神經(jīng)造成的潛在威脅，從而避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷。脊柱的穩(wěn)定需要自身生物系統(tǒng)的建立，而骨折椎體上、下方骨性終板和椎間盤的完整性，是維持胸腰椎骨折穩(wěn)定的主要原因。對椎弓根釘復位后的椎體行CT掃描發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后椎體能有所恢復，但被壓縮破壞的骨小梁不能恢復原貌，即使椎體外形幾乎恢復正常，但在椎體內(nèi)部，椎弓根層面的前部依然存在骨缺損，傷椎骨性終板塌陷導致椎間盤高度丟失、骨折節(jié)段沒有給予植骨，使螺釘負荷過大是導致椎弓根釘松動、折斷、復位高度丟失等并發(fā)癥的主要原因［3］。椎體內(nèi)留下空隙，形成所謂”蛋殼樣”椎體，這種所謂的蛋殼樣骨缺損造成椎體矯正高度再次丟失，導致內(nèi)固定失敗。經(jīng)傷椎椎弓根開窗植骨的方法，選擇自體骨和人工骨顆粒，為后路手術(shù)提供了廣闊的前景。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨是通過術(shù)前及術(shù)中實施骨折復位，恢復傷椎高度，根據(jù)自體骨填充椎體成形，達到治療效果，而治療的關(guān)鍵是復位是否滿意。自體骨有骨誘導活性和骨傳導作用，稱為植骨的“金標準”。通過椎弓根釘在傷椎椎體內(nèi)植骨，對椎體前、中柱有效支撐，防止內(nèi)固定過多承受壓力導致的疲勞斷裂，從而避免了前路手術(shù)的創(chuàng)傷。同時，由于自體骨的骨誘導活性和骨傳導作用和人工骨形成橋接作用，進行復位、椎管減壓以及病椎椎體內(nèi)植骨，恢復了椎體前路的穩(wěn)定性，可以早期使骨細胞進行替代作用。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)最大的優(yōu)點是椎弓根釘?shù)陌仓糜泻艽蟮撵`活性，可以使短節(jié)段的椎弓根系統(tǒng)起到有效的三維矯正，使生理前凸更好地恢復，達到三柱穩(wěn)定。尤其對于扭轉(zhuǎn)型的爆裂性“混合減壓固定”，在減壓范圍內(nèi)盡可能的維持椎體的完整性，減少骨吸收形成蛋殼樣變，從而增加力學穩(wěn)定性，矯正角度，避免了單純后路椎弓根釘固定所導致的椎體高度丟失、脊柱后凸畸形以及神經(jīng)功能難以恢復的缺陷。經(jīng)過6～12個月的隨訪，椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合植骨治療效果明顯優(yōu)于單純椎弓根釘內(nèi)固定，是脊柱固定的一種較好的手術(shù)方法，值得臨床應(yīng)用。

［1］張居適，孟延豐，佟杰，等.單節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(6):522

［2］張文捷，張亮，趙春明，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折［J］.脊柱外科雜志，2011，9(2):98.

［3］劉軍，李雄波.釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰胸椎骨折45例體會［J］.實用骨科雜志，2010，16(6):448 －450.