張國玲，原 影，劉中華，范志強

(河南省人民醫(yī)院泌尿外科 河南鄭州 450003)

尿道下裂是常見的小兒先天性泌尿生殖系畸形，大約每300名出生的男孩中就有1名尿道下裂患兒，手術(shù)矯正是治愈的唯一手段，但是尿道下裂成形術(shù)術(shù)式繁多，手術(shù)的失敗率高［1］。對于多次手術(shù)失敗的尿道下裂患者，陰莖局部或其周圍再造尿道的材料匱乏，采用傳統(tǒng)的尿道成形方法極為困難，這類患者稱為“復(fù)雜性尿道下裂”［2］。對于此類患者，局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移尿道成形已無可能，只有通過游離移植物如游離皮片或游離粘膜片等再造尿道的方法來完成修復(fù)手術(shù)［3］。河南省人民醫(yī)院泌尿外科自2010年11月至2011年12月，采用患者自體口腔舌粘膜尿道成形術(shù)治療20例復(fù)雜性尿道下裂患者。因手術(shù)步驟較多，操作精細(xì)，屬于較為復(fù)雜的成形外科手術(shù)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟悉手術(shù)步驟、準(zhǔn)確及時的手術(shù)配合才能保證手術(shù)的順利實施?，F(xiàn)將口腔舌粘膜尿道成形術(shù)的護(hù)理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例男性復(fù)雜性尿道下裂患者，年齡3～32歲，平均11歲。均有既往1次以上的手術(shù)史;依尿道外口位置分為陰莖體前型9例，陰莖體中間型6例，陰莖陰囊型3例，陰囊型2例。所有患者均陰莖已伸直，陰莖局部包皮及陰囊正中隔皮瓣既往已經(jīng)手術(shù)利用，無法采用局部帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)式。均距最近1次手術(shù)史10個月以上;尿道缺損的長度1.5～9 cm。采用術(shù)式為單側(cè)舌粘膜“Dorsal inlay”術(shù)式15例，舌粘膜管狀尿道法“Tube”術(shù)式5例。

1.2 手術(shù)方法 均采用鼻插管全麻。常規(guī)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)留置膀胱造瘺管。根據(jù)陰莖局部尿道皮膚缺損的程度，手術(shù)后瘢痕情況、陰莖皮膚張力情況、尿道缺損的長短，來決定口腔舌粘膜游離皮瓣的裁取長度、寬度。口腔開口器撐開口腔，舌鉗提拉舌尖部，用美蘭在舌側(cè)粘膜上做好長度和寬度的標(biāo)記。用0.1%的腎上腺素生理鹽水行舌側(cè)粘膜下注射。取舌側(cè)底面距味蕾緣2 mm平行切口，一般切取寬1.5～2 cm，長2～9 cm粘膜條，必要時取雙側(cè)舌側(cè)粘膜。舌粘膜創(chuàng)面5-0微喬線連續(xù)鎖邊縫合。①采用“舌粘膜Dorsal inlay術(shù)式”者，陰莖腹側(cè)正中線切開，將舌粘膜條用6-0微喬可吸收縫線間斷縫合固定在陰莖海綿體上，內(nèi)置多孔硅膠支架管，硅膠管通常F10～F18，縫合尿道，距冠狀溝3 mm環(huán)切陰莖皮膚至Buck筋膜表面，脫套背側(cè)陰莖皮膚皮瓣向腹側(cè)轉(zhuǎn)移覆蓋再造尿道;②采用舌粘膜管狀尿道術(shù)式者，陰莖腹側(cè)皮膚皮下人工隧道法，將管狀的舌粘膜植入隧道，近端與尿道外口吻合，遠(yuǎn)端即形成陰莖頭正位尿道外口。術(shù)后陰莖彈力繃帶包扎，每天慶大霉素2支沖洗尿道支架管，術(shù)后5～6 d開始帶尿道硅膠支架管排尿，每天2次;術(shù)后9～10 d拆除陰莖敷料，術(shù)后11 d拔出尿道支架管進(jìn)行夾閉膀胱造瘺管排尿，排尿良好者2 d后拔出膀胱造瘺管。

1.3 結(jié)果 20例患者術(shù)后6 h可進(jìn)涼流食，3 d后可進(jìn)半流飲食，5 d后可進(jìn)普食，術(shù)后無舌供皮區(qū)出血，無舌活動受限及發(fā)聲及味覺等其他功能障礙。單側(cè)舌粘膜獲取需15～20 min，雙側(cè)獲取需30～40 min。手術(shù)時間90～150 min，平均110 min。術(shù)后隨訪3～12月(平均6月)。15例采用舌粘膜Dorsal inlay法，5例采用舌粘膜管狀尿道成形法。20例患者植入的舌粘膜游離皮瓣均存活無壞死。手術(shù)后排尿通暢，尿線粗，無尿瘺，外觀美觀者12例，術(shù)后出現(xiàn)尿瘺3例。尿道狹窄者5例，均為采用Tube術(shù)式，狹窄發(fā)生在尿道吻合口處。其中2例定期行尿道擴(kuò)張后治愈，3例擴(kuò)張效果差行狹窄處切開，人工尿道瘺，二期修補。所有病例未出現(xiàn)尿道憩室及尿道外口狹窄等。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視及患者準(zhǔn)備 手術(shù)前1 d訪視患者，詳細(xì)核對患者的基本情況，包括患者的姓名、年齡、尿道下裂病理類型、相關(guān)的實驗室化驗檢查及心電圖、胸片等的檢查情況。了解患者有無感冒受涼鼻塞情況，囑避免感冒等情況。告知患者及家長術(shù)前12 h禁食、術(shù)前6 h禁飲的重要性，因禁食可以保持胃的空虛以避免麻醉中和手術(shù)后出現(xiàn)嘔吐誤吸窒息及肺炎的風(fēng)險。囑患者術(shù)前晚陰莖及會陰部給予溫水清洗1次，特別是腹股溝、包皮及陰囊處的皮膚清潔，但應(yīng)避免過度擦洗，以免皮膚擦傷，包皮水腫影響手術(shù)［4］。讓患者及家長了解次日入手術(shù)室的基本流程以及手術(shù)的目的、基本方法步驟、麻醉的方法、手術(shù)前準(zhǔn)備的要點，使患者及家長了解需要配合的要點，減輕患者及家長的焦慮。使患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)日熱情接待患者，對于年齡較小的患兒，對手術(shù)恐懼焦慮而拒絕進(jìn)入手術(shù)室的患兒應(yīng)通過愛撫、鼓勵、玩具等取得孩子的信任。較小患兒可給予自制的簡單玩具，如小兒貼紙，鼓勵的話語，播放背景音樂等幫助患者放松，使其配合治療。仔細(xì)核對無誤后在麻醉醫(yī)師給患兒吸入七氟烷輔助麻醉下建立靜脈通道。協(xié)助麻醉醫(yī)師靜脈給藥行經(jīng)鼻腔氣管插管，密切觀察患者生命體征的變化。

2.2 手術(shù)間及器械準(zhǔn)備 手術(shù)在層流潔凈手術(shù)間進(jìn)行，控制參觀人員人數(shù)。室溫保持在舒適的溫度，特別是在冬季時應(yīng)保持室溫在25℃，避免較小患兒因暴露消毒等受涼，術(shù)后感冒、肺炎的的發(fā)生。手術(shù)需要準(zhǔn)備的用物如下:整形外科器械(眼科剪、鑷子、24號乳突刀片等)、膀胱穿刺造瘺套件、尿道支架管(根據(jù)患兒大小選用不同規(guī)格的腦室硅膠引流管來自制多孔尿道支架管)、一次性引流袋、50 ml及5 ml、2 ml注射器、石蠟油、可吸收5-0及6-0縫線、1號絲線、凡士林紗布條、彈力繃帶、雙極電凝電刀筆、針狀普通電刀筆。雙極電凝電刀及高頻電刀應(yīng)選擇合適的電凝及電切功率。因需要取口腔舌粘膜同時準(zhǔn)備開口器及舌鉗。準(zhǔn)備去甲腎上腺素1支、美蘭1支。另需準(zhǔn)備護(hù)皮膜等。我們將手術(shù)所需的物品名稱均列于制作的卡片上，方便每次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，以免有遺漏的情況發(fā)生。

3 術(shù)中護(hù)理及手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 體位管理及眼睛護(hù)理:該手術(shù)時間較長，床單及手術(shù)床墊均需要保持平整、干燥，避免床單皺褶以預(yù)防壓瘡出現(xiàn)。為了避免壓瘡，可在患者身下墊啫喱墊，使用啫喱頭圈，啫喱足跟墊等。術(shù)中每半小時按摩受壓部位1次?；颊呱眢w避免接觸手術(shù)床金屬部位。為避免術(shù)中患兒活動，應(yīng)予以適當(dāng)固定，可將床單從患兒腋下經(jīng)過，包裹患兒手臂后塞在床墊下以約束患兒雙臂。電刀負(fù)極板妥善黏貼于患者下肢或臀部。因需要采用口腔舌粘膜來進(jìn)行尿道成形，麻醉需要采用經(jīng)鼻腔插管，鼻腔氣管插管需要可靠的固定。麻醉后患者眼睛需要給予紅霉素眼膏涂于眼瞼少許，然后各覆蓋小紗布塊后用護(hù)皮膜將紗布輕輕覆蓋，以保護(hù)眼睛。行口腔及周圍消毒時避免碘伏等消毒液進(jìn)入眼睛?；純憾淇捎妹耷蛱钊?，防止消毒液進(jìn)入。為了防止低齡患兒術(shù)中體溫過低，在調(diào)節(jié)室溫在25℃的基礎(chǔ)上，可用37℃溫水袋墊包布置于患兒身邊加溫。術(shù)中使用37℃溫鹽水沖洗傷口。

3.1.2 儀器使用及管道管理:電刀及吸引器等連接。使用雙極電凝或普通電刀時及時準(zhǔn)確調(diào)整合適的電凝和電切功率。術(shù)畢時注意保持陰莖直立，尿道支架管避免碰撞;保持膀胱造瘺管通暢。鼻腔插管拔出前后要吸痰，將口腔內(nèi)痰液或滲出液等吸凈，避免出現(xiàn)吸入性肺炎的可能。

3.2 器械護(hù)士的配合

3.2.1 口腔舌粘膜切取的手術(shù)配合:將小藥杯中倒入20 ml生理鹽水，然后滴入2滴腎上腺素混勻后用2 ml的注射器抽取后以備術(shù)者行舌粘膜下注射用，可以顯著減少取舌粘膜時的出血。準(zhǔn)備美蘭及棉簽可以行舌粘膜做標(biāo)志線。5-0的可吸收線以備縫合舌創(chuàng)面。舌粘膜獲取后及時放入生理鹽水的彎盤中妥善保存。

3.2.2 尿道成形術(shù)的手術(shù)配合:熟悉手術(shù)步驟、熟悉膀胱穿刺造瘺套件的使用方法。做到心中有數(shù)，提前做好各項準(zhǔn)備，及時準(zhǔn)確配合手術(shù)醫(yī)師，以準(zhǔn)確無誤的協(xié)助，來保證手術(shù)的順利實施。

3.2.3 術(shù)中無菌技術(shù)的配合:因口腔舌粘膜的獲取是半污染的手術(shù)，口腔的消毒不能達(dá)到很徹底和滿意，而陰莖的尿道成形術(shù)是相對無菌的手術(shù)。使用的器械應(yīng)分開使用，如果先實施口腔舌粘膜手術(shù)，舌粘膜獲取后應(yīng)將口腔實施的器械清點后撤下手術(shù)臺，而術(shù)者應(yīng)更換手術(shù)衣和手套。避免交叉感染導(dǎo)致手術(shù)失敗的發(fā)生。因口腔舌粘膜尿道成形術(shù)手術(shù)步驟較多，操作精細(xì)，屬于較為復(fù)雜的成形外科手術(shù)之一，手術(shù)室頻繁更換專科手術(shù)護(hù)士不利于手術(shù)的實施，部分醫(yī)院采用手術(shù)最佳助手培訓(xùn)可以適應(yīng)專科手術(shù)的快速發(fā)展，并且能夠保證手術(shù)護(hù)理質(zhì)量及安全，值得借鑒［5］。

4 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師共同護(hù)送患者回病房，安置好正確體位，與病房護(hù)士做好交接工作;同時向患者和家屬講解不同麻醉方式所需的體位要求及膀胱造瘺管和尿道支架管管理的注意事項，以取得患者及家屬配合。

［1］ Thomas D F.Hypospadiology:science and surgery［J］.BJU Int.2004，93(4):470-473.

［2］ 何恢緒，梅驊.尿道下裂外科學(xué)［M］.第2版，北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:153-156.

［3］ 李森愷.尿道下裂學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2008:103-108.

［4］ 楊雪梅，史德麗，馮東川，等.103例尿道板雙側(cè)旁正中縱切卷管尿道成形術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志.2011，46(10):968-969.

［5］ 孫建荷.手術(shù)最佳助手培訓(xùn)在應(yīng)對外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展中的意義和作用［J］.中華護(hù)理雜志.2008，43(11):1019-1020.