周剛 張靜 杜格非 徐學(xué)義

（武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 口腔黏膜病學(xué)教研室，武漢 430079）

口腔黏膜病病因復(fù)雜，病種繁多，臨床表現(xiàn)多樣化，且與全身狀況及心理社會(huì)因素關(guān)系密切，具有“病因難明、診斷難定、治療難愈”的特點(diǎn)。該學(xué)科涉及到免疫學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、皮膚病學(xué)等多學(xué)科，歷來(lái)是口腔內(nèi)科教學(xué)中的難點(diǎn)[1]。鑒于口腔黏膜病教學(xué)的特殊性，武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔黏膜病學(xué)教研室初步探索了以PBL（problem-based learning）和CBL（case-based learning）教學(xué)為中心，多媒體、互聯(lián)網(wǎng)、循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的多元立體化互動(dòng)式教學(xué)模式，將其應(yīng)用于口腔黏膜病的教學(xué)中，以期提高教學(xué)質(zhì)量及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和綜合素質(zhì)。

1PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法[2]是以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，以分組闡述、展示、討論及相互交流為手段的小組討論式教學(xué)法。其旨在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析解決問(wèn)題的能力以及深層次理解知識(shí)和捕捉信息的能力。由于口腔黏膜病學(xué)理論知識(shí)抽象和枯燥，知識(shí)體系復(fù)雜，涉及免疫學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、皮膚病學(xué)等多學(xué)科，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中易感乏味，缺乏學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。根據(jù)這一特點(diǎn)，武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔黏膜病學(xué)教研室在口腔黏膜病的課堂學(xué)習(xí)中引入了PBL教學(xué)法，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高其綜合分析能力和創(chuàng)新性思維能力。PBL教學(xué)的實(shí)施中首先是引入問(wèn)題，其次為小組討論，然后為課堂討論，最后為課堂總結(jié)。教師引入問(wèn)題時(shí)，著眼于知識(shí)的縱橫向聯(lián)系及理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合的立體化教學(xué)，要求同學(xué)查閱教科書(shū)和有關(guān)資料或相互討論。討論時(shí)教師引導(dǎo)學(xué)生從多渠道獲取資源，多角度、多層面運(yùn)用知識(shí)，充分做到師生互動(dòng)、生生互動(dòng)。總結(jié)時(shí)，教師應(yīng)注重綜合性、開(kāi)放性，力求重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)、新點(diǎn)突出，保障講授的內(nèi)容少而精，寬而新，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的自主性和創(chuàng)造性。

2CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法[3]，又稱病例導(dǎo)入式教學(xué)，是以病例為引導(dǎo)的教學(xué)模式。在教學(xué)中以臨床病例為主線，使學(xué)生在有限的教學(xué)空間中接觸“臨床患者”，增加理論講解的真實(shí)感，將理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)學(xué)思維方式并提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和分析解決問(wèn)題的能力?？谇火つげ〔》N繁多、形態(tài)各異、容易混淆，而且與機(jī)體聯(lián)系密切。如口腔扁平苔蘚需與盤(pán)狀紅斑狼瘡、白斑、紅斑、黏膜天皰瘡、類天皰瘡、剝脫性齦炎、苔蘚樣反應(yīng)、多形性紅斑和迷脂癥進(jìn)行鑒別診斷，而口腔白斑需與白色角化癥、白色水腫、白色海綿狀痣、迷脂癥、扁平苔蘚、口腔黏膜下纖維化、梅毒黏膜斑相鑒別[4]?？谇火つげ〉倪@一特點(diǎn)增加了其臨床診斷難度，甚至被認(rèn)為是臨床診斷中棘手的疑難雜癥。為加強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)新知識(shí)，武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔黏膜病學(xué)教研室在口腔黏膜病的臨床教學(xué)中引入了CBL教學(xué)法。為觀察CBL的教學(xué)效果，將本院40名已學(xué)習(xí)白斑及相關(guān)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的4年級(jí)學(xué)生隨機(jī)分為CBL和LBL（lecture-based learning）兩組，每組20名。CBL組的教學(xué)過(guò)程如下：教師收集了白斑的臨床病例，設(shè)計(jì)了由易到難的系列問(wèn)題，分3個(gè)階段逐級(jí)發(fā)給學(xué)生進(jìn)行自學(xué)和查閱相關(guān)資料，然后分小組討論并推選小組代表發(fā)言，師生互動(dòng)總結(jié)，使學(xué)生在思考討論中完成白斑相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)。對(duì)于LBL組，教師將口腔白斑的大綱提要，如白斑的定義、發(fā)病率、病理變化、臨床表現(xiàn)、診斷、惡變率、治療及預(yù)后等發(fā)給學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，然后按提綱內(nèi)容授課。最后對(duì)2組學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一的試題測(cè)試和問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果顯示CBL組的測(cè)試成績(jī)[（89.25±6.94）分]高于傳統(tǒng)的LBL組[（83.75±7.23）分]，且高分（85分及以上）在CBL中的比例（80%）明顯高于LBL組（50%）。這提示CBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力，促使學(xué)生形成良好的醫(yī)學(xué)思維并做出正確的臨床決斷。此外，心理社會(huì)因素在口腔黏膜病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中有著更為明顯的作用，CBL教學(xué)法可引導(dǎo)學(xué)生從患者的社會(huì)背景和心理變化出發(fā)，制訂有效的綜合治療方案，進(jìn)而適應(yīng)生物—心理—社會(huì)的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)模式。CBL教學(xué)法的引入有助于學(xué)生主動(dòng)而高效地學(xué)習(xí)口腔黏膜病的診治。

3 多媒體教學(xué)與互聯(lián)網(wǎng)

口腔黏膜病的臨床病損復(fù)雜多樣，一種疾病在口腔中可以有多種形式的病損，同一疾病在不同階段、不同部位可表現(xiàn)出不同類型的損害，而不同的疾病可以出現(xiàn)相同的口腔表現(xiàn)。這一特點(diǎn)使學(xué)生很難掌握和區(qū)分這些疾病，進(jìn)而影響他們的學(xué)習(xí)興趣。而多媒體教學(xué)可以使學(xué)生對(duì)黏膜病的認(rèn)識(shí)從書(shū)本平面、死板的黑白世界轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw、鮮活的多彩世界，實(shí)現(xiàn)微觀世界宏觀化、文字?jǐn)⑹鰣D片化、平面內(nèi)容立體化、彩色內(nèi)容真實(shí)化、靜態(tài)模式動(dòng)態(tài)化、復(fù)雜內(nèi)容直觀化，達(dá)到教與學(xué)的立體交融。黏膜病診治過(guò)程中的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是對(duì)病損的觀察和判斷。利用數(shù)碼相機(jī)、口腔顯微鏡、口腔內(nèi)窺鏡[5]等儀器記錄儲(chǔ)存患者的病損特點(diǎn)和治療效果并加入到多媒體課件，利用典型病例講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療等知識(shí)，可以使教學(xué)內(nèi)容更豐富、真實(shí)和生動(dòng)，從而有利于多角度調(diào)動(dòng)學(xué)生的情緒、注意力和興趣，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解與記憶[6]，提高對(duì)黏膜病的診治能力。然而，多媒體教學(xué)通常用于實(shí)時(shí)的課堂教學(xué)，教學(xué)活動(dòng)受時(shí)間和空間的限制，互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用恰恰彌補(bǔ)了這一缺陷。在網(wǎng)上不僅可以個(gè)別化學(xué)習(xí)，也可以協(xié)作式學(xué)習(xí)，形成了一個(gè)多維度、多時(shí)空與教師、教材和同學(xué)進(jìn)行溝通和交流的新型環(huán)境，學(xué)生得到了全方位的學(xué)習(xí)支持。武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔黏膜病學(xué)教研室通過(guò)建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生與教師基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的立體互動(dòng)，其互動(dòng)內(nèi)容包括課程研討、學(xué)習(xí)論壇、臨床實(shí)習(xí)輔助、學(xué)生網(wǎng)上答題、網(wǎng)上自測(cè)等?；ヂ?lián)網(wǎng)的運(yùn)用可促進(jìn)學(xué)生與同伴、教師、專家等的跨越時(shí)空的溝通交流[7]。此外，互聯(lián)網(wǎng)為學(xué)生了解口腔黏膜病的前沿動(dòng)態(tài)和研究熱點(diǎn)提供了便利。

4 循證醫(yī)學(xué)

目前，多數(shù)口腔黏膜病尚缺乏特效的治療藥物和方法，存在同病異治、異病同治的特點(diǎn)。此外，口腔黏膜病用藥非常分散，具有明顯的部門和區(qū)域性，而且很多缺乏理論依據(jù)和臨床研究證據(jù)，甚至有些為適應(yīng)證外（off-label）用藥[8]，如口腔扁平苔蘚的生物學(xué)治療[9]。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用可在一定程度上克服這些不足，系統(tǒng)地評(píng)價(jià)各種療法，并進(jìn)行各種療法之間的比較，從而為臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策提供可靠證據(jù)。李瓊?cè)A等[10]通過(guò)收集Cochrane圖書(shū)館已發(fā)表的與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口腔扁平苔蘚、灼口綜合征、口腔單純皰疹、口腔白色角化癥、白斑、放療后的口腔黏膜炎和口腔念珠菌病等診治相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為口腔黏膜病的臨床工作和研究提供了借鑒。因此，在口腔黏膜病的教學(xué)中，強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)決策的意識(shí)和能力勢(shì)在必行。這樣，學(xué)生在今后口腔黏膜病防治的實(shí)踐工作中，就會(huì)自覺(jué)地應(yīng)用相關(guān)的最佳科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，與自己臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，針對(duì)患者的局部及全身情況，根據(jù)患者治療需要和喜好做出最佳臨床決策。

此外，在口腔黏膜病的教學(xué)中還可引入比喻法、比較法、中心法等教學(xué)法，讓學(xué)生更好地接受和掌握知識(shí)。

總之，在口腔黏膜病的教學(xué)實(shí)踐中，以PBL和CBL教學(xué)為主，多媒體、互聯(lián)網(wǎng)、循證醫(yī)學(xué)等為輔的這一多元立體化互動(dòng)式教學(xué)模式是盡可能地動(dòng)用一切教學(xué)方法和教學(xué)資源，通過(guò)師生互動(dòng)、生生互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)、學(xué)學(xué)相長(zhǎng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，開(kāi)闊學(xué)生的專業(yè)視野，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、分析和解決問(wèn)題的自主學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。另外，在這一教學(xué)模式的實(shí)施中，教師是關(guān)鍵，這就要求今后要培養(yǎng)教育觀念超前、學(xué)術(shù)水平較高、創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)、臨床能力強(qiáng)、能快速接受新知識(shí)、充分挖掘?qū)W生潛能、熟練使用多媒體、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代教學(xué)手段的高素質(zhì)教師。

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