朱必偉1，董超2，張如飛3，楊慎峭4，黃藝4，葛杜鵑2綜述，金榮疆5△審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一分院康復(fù)科，重慶400015;2.成都軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)科，四川成都610083;3.四川省八一康復(fù)中心腦癱外科，四川成都611135;4.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610072;5.成都中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院/針灸推拿學(xué)院，四川成都610041)

腦卒中后吞咽障礙的臨床研究進展

朱必偉1，董超2，張如飛3，楊慎峭4，黃藝4，葛杜鵑2綜述，金榮疆5△審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院第一分院康復(fù)科，重慶400015;2.成都軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)科，四川成都610083;3.四川省八一康復(fù)中心腦癱外科，四川成都611135;4.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都610072;5.成都中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院/針灸推拿學(xué)院，四川成都610041)

腦卒中在世界死亡病因中排第二位，嚴重威脅人類健康。而腦卒中后有14%(大腦半球)～71%(腦干)患者伴發(fā)吞咽困難。目前腦卒中后吞咽障礙在神經(jīng)內(nèi)科以及康復(fù)科已經(jīng)得到一定程度重視，筆者綜合近年臨床研究相關(guān)文獻，綜述如下。

吞咽障礙;卒中;康復(fù)

1 發(fā)生機制

吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為51%～73%［1］。吞咽障礙可造成營養(yǎng)不良、脫水、誤吸吸入性肺炎及窒息等并發(fā)癥，嚴重影響了患者的營養(yǎng)攝取疾病康復(fù)及生活質(zhì)量［2］。腦卒中吞咽障礙可以分為假性球麻痹和真性球麻痹。真性球麻痹為下位運動神經(jīng)元受損引起，病位在腦干，腦干延髓吞咽中樞受損引起與吞咽相關(guān)器官/組織的肌張力減弱，肌肉萎縮，咽反射的減退和消失，以及運動能力障礙［3］。假性球麻痹(pseudo bulbar palsy，PBP)是腦卒中的嚴重并發(fā)癥之一，多見于腦梗死患者急性期，是由于腦血管疾病所致雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，以致支配咽喉部肌群運動的疑核及支配舌肌的舌下運動神經(jīng)核上損害。假性球麻痹患者因一側(cè)皮質(zhì)腦干束功能完好或雖有雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病變，但下級運動神經(jīng)元反射通路正常，能夠維持正常的吞咽反射。發(fā)生在皮質(zhì)至腦干之間任何部位的腦出血、腦梗死并影響到雙側(cè)上運動神經(jīng)元的功能，都可引起PBP，主要表現(xiàn)為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性麻痹，以吞咽困難、飲水嗆咳、發(fā)音障礙等，其中吞咽困難是PBP最常見的臨床癥狀，?？蓪?dǎo)致營養(yǎng)不良、墜積性肺炎甚至死亡，嚴重影響患者的整體康復(fù)。

2 相關(guān)檢查及評定標準

由于腦卒中患者的吞咽障礙多在住院期間已經(jīng)發(fā)生，因此就需要主管醫(yī)生、護士及家屬及時發(fā)現(xiàn)，盡早給予相關(guān)評定及治療。目前臨床上多以洼田飲水試驗作為吞咽障礙的評測標準。

標準化床邊吞咽功能檢查法(standardized bedside swallowing assessment，SSA)可作為研究吞咽障礙的工具和非專業(yè)醫(yī)師用來簡單篩查吞咽障礙的方法。檢查步驟分為一般檢查、使用茶匙飲水和使用水杯飲水。如果患者沒有嗆咳或其他吞咽障礙的表現(xiàn)，可繼續(xù)觀察患者正常進食的狀況，并在24 h內(nèi)復(fù)查一次，以確保無吞咽障礙存在［4，5］。

3 治療

3.1 康復(fù)治療腦卒中患者的吞咽障礙多在神經(jīng)內(nèi)科住院期間已經(jīng)發(fā)生，但是這并不妨礙康復(fù)的介入。更準確的說，康復(fù)的早期介入對于患者吞咽障礙的改善起著非常重要的作用。劉琴將96例腦卒中伴吞咽困難患者隨機分為康復(fù)訓(xùn)練組和對照組，2組均給予常規(guī)藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練組給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)訓(xùn)練前及康復(fù)訓(xùn)練后分別進行吞咽功能評定，并觀察患者體質(zhì)量、吸入性肺炎、住院天數(shù)等情況。結(jié)果提示康復(fù)訓(xùn)練可以明顯提高腦卒中患者的吞咽功能［6］。葉淑萍等對55例腦卒中后吞咽障礙患者進行系統(tǒng)的攝食一吞咽功能訓(xùn)練，提高了吞咽反射的靈活性，有效防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，提高了患者生活自理能力，改善了患者的生活質(zhì)量［7］。王興翠對68例腦卒中后吞咽障礙患者進行早期吞咽功能訓(xùn)練，包括感官刺激，口及顏面功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練等，結(jié)果取得良好的效果［8］。徐文玉等選取吞咽障礙患者120例，隨機分為治療組與對照組，對照組60例采用鼻飼飲食、靜脈營養(yǎng)支持及針刺療法;治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)吞咽障礙理療儀，1個月后結(jié)果提示應(yīng)用吞咽障礙理療儀治療吞咽障礙的療效顯著，明顯優(yōu)于對照組［9］。多數(shù)報道通過臨床試驗研究得出結(jié)論:神經(jīng)肌肉電刺激可明顯改善卒中后的吞咽障礙，機理在于神經(jīng)肌肉電刺激可增強吞咽前感覺沖動傳入，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，促進新的傳導(dǎo)通路形成，使殘留部分的功能得到重組;可降低口咽運動啟動的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延遲時間;可增強咽縮肌、環(huán)咽肌等的肌力，有助于喉上抬，防止會厭返折不全引起誤咽;可促進吞咽器官血液循環(huán)，改善其靈活性和協(xié)調(diào)性［10～14］。

3.2 針刺治療我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為:中風后“舌強不語”，“類噎隔”，多為氣血不活，痰癖阻塞經(jīng)脈致經(jīng)筋、經(jīng)脈失濡養(yǎng)而癱瘓。針刺作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，近年來在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，針刺不再僅僅拘泥于普通針刺療法，還有電針等療法的補充。針刺療法在卒中后吞咽障礙中已廣泛應(yīng)用，也有不少學(xué)者做了這方面的臨床研究。常樂軍將76例卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用項針加康復(fù)訓(xùn)練療法，對照組單用康復(fù)訓(xùn)練療法，結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對照組［15］。李紅星等的臨床研究也得出項針配合康復(fù)訓(xùn)練能改善腦卒中患者的吞咽功能，提高患者的生存質(zhì)量，其效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)論［16］。姜丹等將27例卒中后吞咽障礙患者分為兩組，治療組針刺水溝、風池、廉泉、合谷穴;對照組單純西藥治療。結(jié)果提示針刺療法在改善腦卒中假性延髓麻痹所致的吞咽障礙方面確實有效［17］。郭偉采用單純針刺療法將61例吞咽功能障礙患者采用康復(fù)評分為量化指標，觀察治療前后的變化，主要選穴為內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、印堂、上星、百會、風池、翳風、金津、玉液、外廉泉、下大迎(大迎下1寸)、膻中、中脘、天樞、關(guān)元、曲池、列缺、合谷、中渚、足三里、豐隆、太沖、足臨泣，舌面及咽后壁點刺。結(jié)果總有效率為91.8%［18］。方根法等將腦卒中后伴吞咽障礙的100例患者隨機分為對照組和治療組。對照組采用功能訓(xùn)練治療，治療組采用針刺配合功能訓(xùn)練治療，2周為1療程，連續(xù)治療2個療程。兩組在治療前及治療第14、28天行吞咽X射線電視透視檢查(VFFS)和洼田氏評定。結(jié)果提示針刺配合功能訓(xùn)練不僅可以加速患者腦卒中后吞咽障礙的功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量，而且副作用小，花費少，可以作為腦卒中后吞咽障礙的常規(guī)治療手段［19］。

3.3 綜合療法張志強等將符合研究標準的60倒合并吞咽障礙的假性球麻痹患者隨機分為治療組(30例)和對照組(30倒)，兩組在給予常規(guī)的腦血管病治療基礎(chǔ)上，對照組給予吞咽訓(xùn)練和吞咽電刺激治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予針刺治療，治療1個療程后(1個月)，評價其臨床療效，結(jié)果提示針刺配合吞咽訓(xùn)練結(jié)合吞咽電刺激綜合治療卒中后假性球麻痹吞咽障礙優(yōu)于單純使用吞咽訓(xùn)練和吞咽電刺激治療，值得臨床推廣［20］。鮑曼等采用美國產(chǎn)Vital Stim低頻神經(jīng)肌肉電刺激治療儀綜合吞咽訓(xùn)練，寒冷刺激法和空吞咽等療法腦卒中吞咽障礙患者進行治療，療效顯著［21］。王祖杰對46例卒中后吞咽障礙的患者進行針刺，頭頸部放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、冷刺激訓(xùn)練等吞咽功能訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練，總有效率為89.13%［22］。鄧興華等隨機將腦卒中急性期后伴吞咽功能障礙患者88例分為治療組(46例)和對照組(42例)。治療組患者給予電針和早期康復(fù)訓(xùn)練綜合治療，對照組僅予內(nèi)科常規(guī)治療。治療1個月后得出結(jié)論:對急性期后腦卒中患者進行電針配合康復(fù)訓(xùn)練可改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量［23］。高躍強等選擇急件腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者80例，隨機分為功能訓(xùn)練及營養(yǎng)干預(yù)的治療組(40例)和對照組(40例)，觀察兩組不同時間點的營養(yǎng)狀況指標及神經(jīng)功能康復(fù)等，分別在入院第1餐前和治療4周后進行測評。結(jié)果治療組早期功能訓(xùn)練及營養(yǎng)于預(yù)支持后的各項營養(yǎng)學(xué)指標均顯著高于對照組。Barthel生活指數(shù)治療組有非常顯著的差異［24］。韋邦吉對20例卒中后吞咽障礙的患者進行電針配合手法治療，療效較好［25］。潘杰將128例患者隨機分為2組，每組64例，功能訓(xùn)練組采用吞咽功能訓(xùn)練;綜合康復(fù)組采用吞咽功能訓(xùn)練+吞咽治療儀器治療+電針。治療28天后綜合康復(fù)組較功能訓(xùn)練組在吞咽能力方面有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論提示綜合康復(fù)療法可明顯促進腦卒中后吞咽能力的恢復(fù)，值得推廣［26］。孫漓等將76例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為試驗組、針灸組和對照組，試驗組(30例)患者應(yīng)用舌咽聯(lián)合刺激法(即聯(lián)合應(yīng)用舌咽冷刺激、經(jīng)皮電刺激、針灸法)進行康復(fù)，針灸組(20例)僅應(yīng)用針灸法康復(fù)，對照組(26例)不進行吞咽康復(fù)。應(yīng)用洼田飲水試驗和電視透視舌咽檢查評估吞咽功能，對比分析舌咽聯(lián)合刺激法的康復(fù)療效。結(jié)果提示舌咽聯(lián)合刺激法康復(fù)腦卒中后吞咽障礙的療效顯著，且明顯優(yōu)于單一的舌咽部刺激療法［27］。張憲忠等對120例卒中后吞咽障礙患者進行舌針加冰刺激治療，總有效率為92.5%。

4 討論與展望

吞咽是一種復(fù)雜而又刻板的序列感覺運動活動，吞咽運動的完成需要感覺和運動雙方面的協(xié)調(diào)，口腔、咽喉、食管內(nèi)超過25對的肌肉協(xié)調(diào)運動完成［28］。目前，關(guān)于卒中后吞咽障礙的治療方式多種多樣，主要是康復(fù)治療和針刺療法?？祻?fù)治療主要包括吞咽功能訓(xùn)練，攝食訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉電刺激等。針刺療法主要包括普通針刺，電針及舌針等。但是卒中后吞咽困難患者由于不同吞咽肌群損傷及損傷程度不同現(xiàn)為不同的吞咽方式［29］。臨床上，對于吞咽困難的不同表現(xiàn)形式的針對性治療還沒有得到廣泛關(guān)注。如果能根據(jù)不同表現(xiàn)形式的吞咽困難而選取更具有針對性的治療方式，相信能進一步提高卒中后吞咽障礙的臨床療效。此外，即使國內(nèi)有如此多的治療方式及臨床報道，但是陽性率極高。很多實驗在實驗設(shè)計，研究方法上存在一定程度的缺陷，比如隨機不充分等［30］。因此對實驗結(jié)果的可信度有較大影響，導(dǎo)致很多文獻報道無法達到循證醫(yī)學(xué)的要求，阻礙了我國科學(xué)研究與國際科學(xué)研究的接軌。吞咽障礙目前是神經(jīng)康復(fù)的熱點之一，我們需要進一步對其進行關(guān)注和研究，規(guī)范實驗設(shè)計，努力尋求出得到廣泛認可的規(guī)范化治療方案。這不僅利于患者的康復(fù)，也利于今后科學(xué)研究的創(chuàng)新性發(fā)展。

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Discussion on clinical research of dysphagia after stroke

ZHU Bi-wei，DONG Chao，ZHANG Ru-fei，YANG Shen-qiao，HUANG Yi，GE Du-juan，JIN Rong-jiang

R571;R743.3

B

1672-6170(2012)05-0225-03

2012-06-13;

2012-07-23)

△通訊作者，碩士生導(dǎo)師