任敏，張敏，陳樹

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川成都610072)

甲狀旁腺功能亢進癥誤診為骨質(zhì)疏松1例報告并文獻復(fù)習

任敏，張敏，陳樹

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川成都610072)

患者，女，45歲，因“間斷發(fā)熱2+月，骨折1+月，咳嗽2天”于2012年1月17日入院。入院前2月受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診查血常規(guī)示:血象升高，血小板降低。行骨髓細胞學檢查后，提示特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓象(伴缺鐵)。給予激素治療(具體用法用量不詳)好轉(zhuǎn)后出院。1+月前跌傷后于當?shù)蒯t(yī)院行骨盆CT+骨三維重建示:右恥骨下支骨折，未見明顯分離移位;骶骨右緣及雙側(cè)髂骨多發(fā)圓形低密度灶?？紤]繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，予對癥治療好轉(zhuǎn)出院。本次入院2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，復(fù)查血象明顯升高，血鈣:2.97 mmol/L(正常值:2.10～2.55 mmol/L)，為進一步治療收入院。既往史無特殊。查體雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕啰音，心臟(－)，左腎區(qū)叩痛，骨盆輕壓痛，雙下肢輕度水腫，余無重要陽性體征。入院輔助檢查:WBC 12.97×109/L，中性粒細胞91.7%，PLT 81×109/L，血鉀3.19 mmol/L，血鈣2.97 mmol/L。小便常規(guī):隱血+。垂體激素全套、腫瘤標記物均正常。甲狀旁腺素(PTH):2073 pg/ml(正常值:10～69 pg/ml)。24小時尿磷、尿鈣分別為11.82 mmol、5.28 mmol，CT未見明顯異常。甲狀旁腺放射性核素掃描示:锝99甲氧乙腈甲狀旁腺雙時相顯像右甲狀腺床中下份區(qū)放射性濃聚明顯增高，放射性持續(xù)濃聚，結(jié)合病史，系甲狀旁腺功能亢進所致。甲狀腺增強核磁示:右側(cè)甲狀腺后份結(jié)節(jié)影，起源于甲狀腺或甲狀旁腺?性質(zhì)不確定?？紤]診斷:①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)，甲狀旁腺腺瘤(PTA);②ITP。轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。術(shù)后病理活檢提示為PTA，患者血鈣及PTH水平明顯下降，治療好轉(zhuǎn)后出院。

討論甲狀旁腺功能亢進癥可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性和假性四種。PHPT是因PTA、增生或癌變引起PTH自主性分泌過多而導致的以鈣磷代謝紊亂、以骨和(或)腎病變?yōu)橹饕R床特征的內(nèi)分泌疾?。?］。PHPT患者由于甲狀旁腺分泌PTH過多，使骨鈣外移，出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣，導致腎小管鈣化、泌尿系結(jié)石;骨骼發(fā)生骨吸收和纖維性骨炎、囊性變，引起骨痛、活動受限、骨折、骨畸形。高血鈣使神經(jīng)肌肉興奮性降低，引起全身疲乏無力、惡心、嘔吐、腹脹、便秘。血鈣過高可導致轉(zhuǎn)移性鈣化，關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶、角膜、心肌、動脈壁和胃黏膜等軟組織均可發(fā)生鈣化。高濃度鈣離子可刺激胃泌素分泌增加，胃壁細胞分泌胃酸增加，形成多發(fā)性胃十二指腸潰瘍。鈣易在胰管和胰腺內(nèi)沉積，發(fā)生胰腺炎。若長期誤診，發(fā)展至晚期常出現(xiàn)腎損害、骨畸形，甚至危及生命。

甲狀旁腺功能亢進癥的病因尚未完全明確，引起甲狀旁腺功能亢進癥的主要病變包括腺瘤、增生和腺癌。PTA約占甲狀旁腺功能亢進癥的85%，絕大多數(shù)為單個腺瘤，且多位于下方的甲狀旁腺，6%～10%的PTA可位于胸腺、心包或食管后。女性發(fā)病率高于男性。本病在西方國家多見，國內(nèi)發(fā)病率低［2］。中國人PHPT發(fā)病年齡明顯低于西方人，有報道國內(nèi)平均發(fā)病年齡為31.75歲，而西方國家高發(fā)年齡段為50～70歲［3］。過去認為甲狀旁腺功能亢進癥是一種很少見的疾病，但近年來隨著診斷水平的提高，從高鈣血癥患者中篩選出很多甲狀旁腺功能亢進癥。國外有人進行了100多萬人的血鈣測定，發(fā)現(xiàn)高鈣血癥207例，其中甲狀旁腺功能亢進癥111例［4］。但甲狀旁腺功能亢進癥起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期缺乏特異性診斷措施，易誤診。實驗室檢查雖為診斷的敏感指標，但因甲狀旁腺的病理活動呈間歇性，故生化異常亦呈相應(yīng)的間歇性，間歇期檢查時則正常。因此常常需要反復(fù)多次檢查才能發(fā)現(xiàn)異常，而部分病例(以骨質(zhì)軟化為主者)血清鈣的水平并不升高，另外生化結(jié)果常受諸多因素影響。PHPT臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，實驗室檢查結(jié)果的不穩(wěn)定，以及對某些X射線征象的認識不足都會給臨床診斷造成困難，也可導致診斷延誤，如本例便被激素治療ITP引發(fā)的骨質(zhì)疏松干擾了思路;其次，PTA引起的PHPT臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病隱匿，進展緩慢，不被醫(yī)師重視。周建平等［5］報道本病被誤診為34種疾病，誤診率為80%;再有，缺乏PHPT診治經(jīng)驗，對本病的臨床表現(xiàn)和血生化檢查特點不熟悉，并有可能偶爾遇到也因癥狀不明顯或表現(xiàn)為其他癥狀而未考慮到此病，或即使懷疑PHPT亦因早期血生化改變不明顯而輕易排除診斷［6］。

總之甲狀旁腺功能亢進癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易漏診，需臨床醫(yī)師尤其是?？漆t(yī)師提高對血鈣、血磷、PTH等指標的敏感性，同時結(jié)合相關(guān)輔助檢查，早期并及時明確對該病的診斷。

［1］劉旭東，劉彤.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進疝的診治進展［J］.河北醫(yī)藥，2006，28(10):990-991.

［2］閆雙通，田慧.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥與多代謝異常［J］.醫(yī)學臨床研究，2006，23(2):266.

［3］Moore FD，Mannting F，Tanasjevic M.In trins ic lim itations to unlateral parathyroid exp lorat ion［J］.Ann Surg，1999，230(3):382-388.

［4］楊曄，王維力，李慶棣，等.當代內(nèi)科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:3885-3896.

［5］周建平，李曉莉，董明，等.我國原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的誤診情況分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(7):1040-1042.

［6］張延美.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥19例報告及誤診文獻復(fù)習［J］.臨床誤診誤治，2009，22(1):56-57.

R582+.104

D

1672-6170(2012)05-0249-02

2012-06-11;

2012-06-15)