曹魯軍 肖建華 王俊 楊翼眾

（江西省寧都縣人民醫(yī)院 寧都342800）

隨著經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者要求進(jìn)行微創(chuàng)的手術(shù)治療。我院在已有的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了微創(chuàng)全髖置換術(shù)(minimally invasive total hip arthroplasty，MISTHA)，取得了良好的療效。2008 年5 月～2011 年8 月施行MISTHA 36 例，現(xiàn)對(duì)該36例體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36 例都是單髖，男21 例，女15 例；年齡41～73 歲，平均52.5 歲。其中股骨頸頭下型骨折16 例，股骨頭壞死13 例，骨性關(guān)節(jié)炎5 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例。術(shù)前Harris 評(píng)分平均35 分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝骨盆正位和患髖側(cè)位X線片，用模板在X 線片上測(cè)量預(yù)計(jì)植入假體的大小、頸的長(zhǎng)短及股骨矩截骨的部位。術(shù)前牽引：對(duì)陳舊性股骨頸骨折患者可以降低術(shù)中難度。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，積極治療內(nèi)科疾患，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.3 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，對(duì)側(cè)下肢置于伸直位。取后外側(cè)切口，切口長(zhǎng)8～10 cm，逐層分離，切開(kāi)臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌纖維，不刻意顯露坐骨神經(jīng)，顯露并切斷外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊并切開(kāi)，使關(guān)節(jié)脫位。在小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm 至股骨頸與大粗隆交界處進(jìn)行截骨，垂直切斷股骨頸，將頭取出。牽開(kāi)周?chē)浗M織，顯露髖臼，在髖臼壁的上、后緣分別各打一根粗的斯氏針，保護(hù)周?chē)M織，便于對(duì)髖臼進(jìn)行操作。切除盂唇、圓韌帶、髖臼橫韌帶及周邊增生的骨組織。用髖臼銼修整髖臼。將髖部充分屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，屈膝并使脛骨垂直于地面，使股骨截面充分暴露，直視下進(jìn)行擴(kuò)髓。術(shù)中均采用生物型人工關(guān)節(jié)假體。將假體試模安放好后復(fù)位檢查并拍照X 片，確定位置滿意后適當(dāng)沖洗髖臼和髓腔，將假體的髖臼置于外展40°～45°，前傾10°～15°。人工股骨頭柄的橫徑與股骨頸斷面的長(zhǎng)徑要一致，以保持股骨頭10°～15°前傾角。充分固定后，放置引流管，徹底沖洗創(chuàng)面，修補(bǔ)外旋肌群，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后均按常規(guī)處理。

1.4 結(jié)果 本組36 例均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月，Harris 評(píng)分92 分，功能優(yōu)良率為94%。術(shù)中出血量320～680 mL，平均380 mL；手術(shù)時(shí)間130～180 min，平均160 min；術(shù)后24 h 引流量100～140 mL，平均引流量110 mL；住院天數(shù)12～16 d，平均住院14 d；術(shù)后3～8 d 可在幫助下下床活動(dòng)，有1 例術(shù)后出現(xiàn)前脫位，成功閉合復(fù)位。

2 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換有多個(gè)手術(shù)切口可選擇，傳統(tǒng)手術(shù)入路為充分暴露，往往創(chuàng)傷較大，自Berger[1]首次報(bào)道小切口技術(shù)以后，國(guó)內(nèi)外相繼開(kāi)展此技術(shù)，但切口的具體方法及大小各不相同。

通過(guò)本組36 例患者的治療及術(shù)后隨訪，微創(chuàng)全髖置換術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口小，瘢痕形成小，外觀較美，易于廣大患者接受，特別是女性患者。本組平均切口長(zhǎng)度為8.9 cm，常規(guī)手術(shù)切口長(zhǎng)16～20 cm。（2）手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，局部軟組織剝離少，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。手術(shù)野的有效減小，軟組織剝離的減少是減少出血、減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)的主要原因[2]。另外出血量的減少可減小全身各系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3）術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，軟組織剝離少，髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力無(wú)明顯降低，可減少術(shù)后脫位概率，縮短臥床時(shí)間，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少臥床并發(fā)癥。（4）此切口可隨機(jī)延長(zhǎng)，對(duì)于個(gè)別患者小切口難以完成的手術(shù)可適當(dāng)向兩端延長(zhǎng)切口。

雖然微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中療效很好，但是治療過(guò)程中須注意以下幾點(diǎn)：（1）選擇合適的病例。小切口顯露可應(yīng)用于大多數(shù)初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，但不能應(yīng)用于有以下情況的患者：有殘留內(nèi)置物，需要通過(guò)較長(zhǎng)的切口取出者；先天性髖關(guān)節(jié)脫位需作轉(zhuǎn)子下截骨者；陳舊性骨折并關(guān)節(jié)僵硬者；翻修手術(shù)；特別肥胖者。（2）要有良好的技術(shù)、團(tuán)隊(duì)以及合適的手術(shù)器械。（3）術(shù)后康復(fù)要求合理，循序漸進(jìn)。綜上所述，進(jìn)行微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，注意相關(guān)事項(xiàng)，該術(shù)式對(duì)大多數(shù)患者而言是安全有效的，可在臨床上進(jìn)一步推廣。

[1]Berger RA.Total hip arthroplasty using the minimally invasive two-incision approach[J].Clin Orthop,2003,417：232

[2]郭傳友,段以祥,于珂,等.小切口人工全髖置換術(shù)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(14)：1 063