張潔

（天津市南開醫(yī)院 天津300100）

近二十年來，結(jié)腸癌發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[1]，其主要的治療方法是手術(shù)根治性切除。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致手術(shù)失敗和患者死亡的主要原因[2]。本文就近些年結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)原因、診斷和治療的進(jìn)展綜述如下：

1 術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

1.1 患者本身的因素 國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有結(jié)腸癌家族史的患者是結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危人群，而年齡、性別和既往腫瘤史等因素對結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響并不大[3]。

1.2 腫瘤的生物學(xué)特性 目前認(rèn)為，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤病理類型、分化程度、大體類型、Duke’s分期、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管淋巴管侵犯等關(guān)系密切[4]。原發(fā)腫瘤的分化程度是腫瘤復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。Luis等[5]對124例結(jié)腸癌患者進(jìn)行平均為期11.7年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，高分化、中分化、低分化組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為15.5%、26.2%、33.3%，中分化和低分化術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)度分別是高分化者的2.1倍和8.9倍。一般認(rèn)為分化程度差的原發(fā)腫瘤，如低分化及未分化癌等有較高的復(fù)發(fā)率。Burdy等[6]報(bào)道，在T分期相同的條件下，復(fù)發(fā)組低分化及未分化癌的比例是對照組的5倍（21%vs 4%）。某些病理類型的腫瘤，如黏液腺癌，術(shù)后易復(fù)發(fā)[7]。其中Duke’s分期也是結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素之一[8]。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，Duke's A期、B期、C期結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10%～15%、20%～40%及40%～60%。提示Duke’s分期越晚，復(fù)發(fā)率越高。任鏡清報(bào)道的結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以Duke's B期、C期的結(jié)腸癌患者為主[9]。

2008版美國國家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)指南明確提出結(jié)腸癌合并穿孔和脈管癌栓是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，為預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)行術(shù)后輔助化療。Carraro等[10]報(bào)告梗阻性結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率分別為12.8%和27.6%，顯著高于非梗阻性結(jié)腸癌的10.4%和17.8%。提示大腸癌出現(xiàn)梗阻和穿孔者往往病期較晚，可能由于梗阻穿孔導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落加速腹腔播散轉(zhuǎn)移。另外，術(shù)前CEA水平也對結(jié)腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移有重要的影響。Wiratkapun等[11]對261例行根治術(shù)的結(jié)腸癌患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清CEA≥5μg/L者，術(shù)后2年內(nèi)有23.0%、5年內(nèi)有37.2%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而CEA＜5 μg/L者2年和5年只有2.1%及7.5%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前血清CEA＜1 μg/L的患者隨訪過程中無1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CEA升高組和正常組間局部復(fù)發(fā)率無差異。梅業(yè)群等[12]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌術(shù)后化療和未化療組患者中結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間不同，分別為34.3個(gè)月和17.5個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為加強(qiáng)進(jìn)展期結(jié)腸癌患者術(shù)后輔助化療是延長轉(zhuǎn)移時(shí)間、提高生存率的有效方法。

1.3 手術(shù)因素 因結(jié)腸癌?？色@得廣泛的切除范圍，與直腸癌比較，局部復(fù)發(fā)較少見。任鏡清報(bào)道結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.58%（10/152），最常見的復(fù)發(fā)部位為吻合口（40%，4/10）[9]。因此要嚴(yán)格掌握無瘤操作原則，規(guī)范手術(shù)操作。手術(shù)切緣至少應(yīng)距腫瘤10 cm，淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)從腸系膜血管清掃至起始部[13]，切忌手術(shù)中反復(fù)探查擠壓腫瘤，可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血循環(huán)，引起播散和轉(zhuǎn)移，特別是盲目采用小切口進(jìn)行鈍性分離，不可避免地造成對腫瘤的擠壓刺激。另外，術(shù)前腸道清潔灌腸能否導(dǎo)致結(jié)腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，尚未有臨床的隨機(jī)對照研究。但有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前逆行灌腸可導(dǎo)致腸壁水腫、癌細(xì)胞脫落擴(kuò)散，大大增加了復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)[14]。

2 術(shù)后復(fù)發(fā)的早期診斷

結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)對患者的預(yù)后至關(guān)重要。但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移早期癥狀缺乏特異性，有必要加強(qiáng)隨訪。文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率不一，為2.6%～40%，其中80%發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，5年以上發(fā)生者僅占5%。Saito等[15]對43例結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者進(jìn)行以手術(shù)為主的綜合治療，與一般保守治療比較，結(jié)果顯示，患者5年生存率分別為62%和23%（P＜0.01），提示早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者并及時(shí)治療能延長其生存期。在術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密隨訪，特別是對那些高危復(fù)發(fā)人群如Duke's B期、C期，腫瘤分化差者及CEA持續(xù)升高者。一般要求術(shù)后1年內(nèi)每隔3個(gè)月復(fù)查1次血清CEA、CA19-9及胸片、B超；2～5年內(nèi)每隔6個(gè)月復(fù)查1次。對吻合口復(fù)發(fā)的診斷，主要依據(jù)纖維結(jié)腸鏡檢查，要求術(shù)后3～6個(gè)月行首次結(jié)腸鏡檢查，此后每年檢查1次。但結(jié)腸鏡對腸壁外復(fù)發(fā)的診斷敏感性較低，而CT則具有較高敏感性[16]。另外近年多項(xiàng)研究顯示，應(yīng)用PET-CT診斷大腸癌局部復(fù)發(fā)具有較高敏感性及準(zhǔn)確性，且有可能成為結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最準(zhǔn)確的診斷技術(shù)之一[17]。如果患者有臨床癥狀，建議隨時(shí)檢查。

3 結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

對于結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，總的治療原則是能夠手術(shù)治療的應(yīng)積極手術(shù)，能行根治性手術(shù)的應(yīng)力爭根治。手術(shù)是唯一有望治愈的手段，而手術(shù)的根治程度是決定預(yù)后最重要的因素[18～19]。與直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)不同，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的腫塊部位不固定，周圍的小腸在放療后可引起放射性腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此不常規(guī)采用放射治療。復(fù)發(fā)結(jié)腸癌的病理類型多為腺癌，化療并不能顯著延長生存期，故在可能的條件下應(yīng)積極手術(shù)治療。只要無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身狀況能夠耐受，應(yīng)首先考慮再次手術(shù)。若已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能行根治切除術(shù)時(shí)，仍應(yīng)積極切除原發(fā)病灶，再輔以化療或放療等治療。Garcia等[20]報(bào)道，復(fù)發(fā)性大腸癌患者行根治性切除術(shù)后5年生存率為19%～42%，而未行手術(shù)治療和僅行姑息性手術(shù)治療者5年生存率均僅為7%。Platell等[21]報(bào)道結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的再手術(shù)率為42%。Kobayashi等[22]報(bào)道再次根治術(shù)后的5年生存率為24.6%；肝、肺、局部及吻合口復(fù)發(fā)者再次手術(shù)切除后5年生存率分別為45%、48%、27%和33%。高春芳等[23]報(bào)道結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者通過再次手術(shù)獲得的1、3、5年生存率分別為70.3%、39.0%、26.7%，中位生存時(shí)間為25.0個(gè)月，而采用非手術(shù)治療者的1、3、5年生存率分別為43.7%、8.3%、0%，中位生存時(shí)間僅12.0個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)能顯著延長患者生存期，建議有下列情況應(yīng)爭取再手術(shù)治療：無自覺癥狀和體征，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的早期患者；因首次手術(shù)不徹底而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)后全身情況良好，通過手術(shù)治療能夠延長生存期或提高生活質(zhì)量；并發(fā)腸梗阻，但尚能耐受手術(shù)，可考慮手術(shù)探查解除梗阻。手術(shù)方式的選擇要根據(jù)復(fù)發(fā)的部位、侵犯周圍臟器的程度以及患者的全身情況因人而異。能夠根治性手術(shù)的患者則力爭根治，腹壁切口種植復(fù)發(fā)者，應(yīng)將腹壁腫塊完整切除；吻合口復(fù)發(fā)者，尤其是因初次手術(shù)切除范圍不足引起者，應(yīng)爭取根治性切除，重建腸道的連續(xù)性；腹腔、盆腔廣泛種植轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)無法行根治性切除者，可切除主要種植轉(zhuǎn)移灶，降低瘤負(fù)荷，以改善全身情況，便于腹腔或靜脈化療等綜合治療；并發(fā)腸梗阻且復(fù)發(fā)腫瘤無法切除者，可行造口或腸吻合術(shù)解除梗阻。

如果結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者，因高齡、心肺功能差，或因其他原因不能耐受手術(shù)者，可考慮非手術(shù)治療，以改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。吳學(xué)勇等[24]報(bào)道老年Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)輔助化療臨床獲益分析。最后結(jié)論顯示，老年Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)后進(jìn)行輔助化療可以降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，并改善無病生存，不良反應(yīng)也可耐受。中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)亦可取得良好療效。葛建忠等[25]探討中醫(yī)綜合治療方案對Ⅱ、Ⅲ期老年、非老年結(jié)直腸癌根治術(shù)后的臨床治療價(jià)值。結(jié)合組經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療后加用中醫(yī)辨證論治湯藥+口服華蟾素片、祛邪膠囊、平消膠囊中的1種口服。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合治療組與西醫(yī)治療組在2年的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，結(jié)腸癌根治術(shù)后患者，因依據(jù)患者自身因素、腫瘤的生物學(xué)特性和手術(shù)方式確定術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小，行早期規(guī)范的診斷檢查，盡量爭取再次根治切除治療，以延長患者的生存期。對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，如果一般情況較差，不應(yīng)片面追求再次根治性切除，應(yīng)以改善生活質(zhì)量治療為主。可見，以手術(shù)為主、聯(lián)合輔助化療的綜合治療模式正改變著結(jié)腸癌的治療現(xiàn)狀。對于可切除的復(fù)發(fā)灶，應(yīng)積極手術(shù)治療；對于不可切除的復(fù)發(fā)灶，仍需繼續(xù)研究更為有效的方法提高療效[26]。

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