安友仲

(北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100044)

膿毒癥(Sepsis)是由于感染所導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)，在大多數(shù)的Sepsis，患者可以通過自身的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以控制炎性反應(yīng)于適度范圍，但若炎癥反應(yīng)過于強(qiáng)烈或不足，則可造成機(jī)體的器官功能損傷(即所謂嚴(yán)重炎性反應(yīng)，Severe Sepsis)，甚至多器官功能障礙而死亡?？陀^地說，并非所有的Sepsis患者均需要接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，而是在嚴(yán)重的Sepsis患者同時(shí)伴有強(qiáng)烈的交感神經(jīng)興奮(“交感風(fēng)暴”)及接受一些可能加重交感應(yīng)激從而增加器官代謝氧耗的有創(chuàng)診療措施時(shí)，才應(yīng)考慮給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。作為機(jī)體對于Sepsis等損傷的反應(yīng)，全身炎性反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是器官功能損傷的主要病理生理基礎(chǔ)，故正確合理地應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療以調(diào)節(jié)機(jī)體的炎性反應(yīng)于“適度”，是器官功能保護(hù)和防治多器官功能障礙綜合癥(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)的重要手段，所以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU中的基本治療。本文擬就鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展衍變、在SIRS與MODS治療中的作用地位、以及做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的關(guān)鍵——監(jiān)測等方面作一簡述。

1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的歷史演變

在重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展早期(1960～1980年代)，由于當(dāng)時(shí)的呼吸機(jī)尚沒有微電腦處理器(CPU)，很難做到人機(jī)同步，機(jī)械通氣必須完全讓人來適應(yīng)機(jī)器，而且那時(shí)醫(yī)護(hù)人員較少，所以實(shí)際上早期的ICU中，重癥患者多數(shù)是“被”過度“鎮(zhèn)靜”著。而且這種“鎮(zhèn)靜”實(shí)際上并非現(xiàn)在我們所給予患者的鎮(zhèn)靜。事實(shí)上，直到20世紀(jì)80年代初還沒有現(xiàn)代的鎮(zhèn)靜藥物。所以在此前實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，主要是使用肌松藥物加鎮(zhèn)痛劑，當(dāng)撤離機(jī)械通氣時(shí)，首先減少肌松劑，再逐漸減少鎮(zhèn)痛劑。因此直到20世紀(jì)90年代初，美國一位著名的胸外科大夫曾回憶說:“當(dāng)我進(jìn)到ICU看到這些患者的時(shí)候，除了他們的眼睛還能夠眨一下以外，幾乎沒有一切動(dòng)作，除了監(jiān)護(hù)儀能告訴我他們還活著，我根本分不出來他是活著還是去世了［1］?！边@是對于當(dāng)年ICU治療情景的一個(gè)生動(dòng)的描述。

重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展到上世紀(jì)80年代末，2個(gè)重要的科技進(jìn)步改變了對患者的治療，使得現(xiàn)代意義上的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療得以在ICU臨床實(shí)施:首先是現(xiàn)代意義的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的研發(fā)上市，使得對于患者感知意識(shí)的滴定式調(diào)節(jié)更加可控;其次是以微電腦處理器為基礎(chǔ)的機(jī)械通氣設(shè)備(呼吸機(jī))進(jìn)入臨床，電腦微處理器對于患者呼吸通路中各種壓力流量(速)參數(shù)的迅速測量讀取、分析整合及反饋調(diào)節(jié)，使機(jī)械通氣的模式更加進(jìn)步。不論是稍早的地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚，還是最近引入的右美托咪定、瑞芬太尼、舒芬太尼等，真正在臨床上廣泛運(yùn)用均是上世紀(jì)80年代以后，所以現(xiàn)代意義上的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療只有短短30年的歷史。此后，隨著大量臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與研究報(bào)告，臨床開始有了系列指南，2002年美國重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南發(fā)布［2］，2006年我國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定了第一部鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南［3］。然而，即便我們有了CPU，有了現(xiàn)代各種先進(jìn)的呼吸機(jī)，有了多種先進(jìn)的藥物，有了各種指南和共識(shí)，國內(nèi)的ICU中仍然有相當(dāng)多的患者未接受必需的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。而在已接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的患者中，超過半數(shù)屬于過度鎮(zhèn)靜，而適度鎮(zhèn)靜只有不足1/3。

2 “調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)代謝，保護(hù)器官功能”——鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的主要目的

曾經(jīng)在很長的時(shí)期內(nèi)，很多同事把“讓患者舒適、保診療順暢”作為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的主要甚至是唯一目的，并因此而把鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與麻醉、特別是“肌松”等同起來，這樣反而因?yàn)閾?dān)心由于(麻醉過度及肌松所導(dǎo)致的)循環(huán)呼吸抑制而限制影響了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施。其實(shí)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療更主要的目的在于通過調(diào)節(jié)患者的意識(shí)狀態(tài)和交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，以減少患者疾病應(yīng)激所致的代謝紊亂，降低組織細(xì)胞氧耗，減輕多個(gè)器官的代謝負(fù)荷并使之相互適應(yīng)，從而達(dá)到器官功能保護(hù)和救命的療效。在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中，鎮(zhèn)痛治療一定是基礎(chǔ)。ICU患者的疼痛是超乎我們想象的，即使是非創(chuàng)傷的Sepsis患者，當(dāng)其被迫長時(shí)間臥床、特別是接受氣管插管時(shí)，都會(huì)有著強(qiáng)烈的不適與疼痛。迄今為止，臨床對于疼痛的評估仍然不足，特別是仍缺乏客觀的評估指標(biāo)。因此，鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，對于鎮(zhèn)痛的評估與治療尤其需要加強(qiáng)。

鎮(zhèn)靜包括解除焦慮和催眠，更重要的是減少應(yīng)激代謝。因此。把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的適度尤為重要。重癥患者需要充分的鎮(zhèn)靜，而“充分”的鎮(zhèn)靜幾乎意味著必然要“過度”，因?yàn)榇蟛糠只颊呷羧蕴幱谇逍褷顟B(tài)，則很可能還會(huì)存在過度應(yīng)激反應(yīng)以及焦慮。因此，如何把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的合適程度成為臨床關(guān)注的難題。

3 過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的不良影響

國內(nèi)外的相關(guān)研究表明，過度鎮(zhèn)靜可抑制中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對于全身器官功能的調(diào)節(jié)而抑制循環(huán)、呼吸功能，甚至損傷腦功能(如譫妄)，一些研究認(rèn)為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能與譫妄相關(guān)。由于感染(sepsis)患者全身組織器官可能由于灌注和氧合損傷而造成功能障礙。國外資料報(bào)告，核磁共振成像結(jié)果顯示sepsis患者腦缺血以及腦的形態(tài)學(xué)損傷是存在的，且這種改變會(huì)隨著時(shí)間的延長而加重。如果鎮(zhèn)靜不足，全身的組織灌注不能改善，腦組織同樣會(huì)受到影響。所以某些鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物引起的譫妄，實(shí)際上更多的是在sepsis沒有得到糾正，器官灌注沒有得到改善的患者中發(fā)生。研究證實(shí)，迄今為止的絕大多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物幾乎都作用于網(wǎng)狀上行系統(tǒng)，這些藥物都是GABA受體激動(dòng)劑，無論是巴比妥類、丙泊酚類還是苯二氮卓類，均分別作用在這些GABA受體區(qū)域，所以有可能引起呼吸循環(huán)抑制、譫妄，甚至免疫功能和睡眠障礙等問題。當(dāng)然現(xiàn)在有些新的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物試圖避開GABA受體，但由于抑制網(wǎng)狀上行系統(tǒng)意識(shí)覺醒的作用不可能被完全替代，所以其鎮(zhèn)靜作用必然會(huì)相對被減弱。

因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是一把雙刃劍，做得不足或者不做，對于人體代謝的干預(yù)作用不僅無法適度，甚至?xí)又鼗颊叩钠鞴俟δ苷系K;但過度鎮(zhèn)靜，同樣會(huì)使機(jī)體失去自身神經(jīng)內(nèi)分泌對于各組織器官的協(xié)調(diào)而難以產(chǎn)生適度的應(yīng)激反應(yīng)。

4 監(jiān)測與評估，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提

患者的舒適和醫(yī)療安全問題一直被臨床所強(qiáng)調(diào)。我們希望能夠趨利避害，如果鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過度，則抑制和去除了中樞神經(jīng)對于全身各個(gè)器官的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控作用，實(shí)際上同樣會(huì)引起機(jī)體代謝的紊亂;而且，鎮(zhèn)靜可以削弱機(jī)體的自我防御能力，從而抑制人體的基本生理活動(dòng)，人體神經(jīng)內(nèi)分泌中樞的調(diào)理作用同樣會(huì)受到阻滯，在這種情況下，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜被提到一個(gè)新的高度，而要做到適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提是監(jiān)測。

鎮(zhèn)靜藥物在ICU或麻醉科之外使用時(shí)一定要非常謹(jǐn)慎，目前滴定式或計(jì)劃式鎮(zhèn)靜被臨床廣泛推崇，然而它的目的、療效的重點(diǎn)和關(guān)鍵在于監(jiān)測與評估，但是只有不足50%的ICU或麻醉科能夠做到計(jì)劃式鎮(zhèn)靜。

另外一方面，在ICU有80%以上的患者對自己的疼痛有記憶。但目前臨床對于疼痛的判斷主要依靠主觀評價(jià)，幾乎沒有客觀的對于疼痛的評價(jià)，這需要我們繼續(xù)研發(fā)新的疼痛監(jiān)測評估手段和對其進(jìn)一步的臨床觀察。在鎮(zhèn)靜的主觀評分和客觀評分中，主觀評分仍最常用，然而無論是Ramsay評分、SAS評分、RASS評分，不同的評分者的評分分?jǐn)?shù)不盡相同;因此，以腦電雙頻譜(BIS)為代表的一些客觀監(jiān)測手段，已日益受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視并被廣泛采用。

這里需要強(qiáng)調(diào)指出的是，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的監(jiān)測不僅能夠使我們盡可能做到適度，而且對于循環(huán)呼吸等生命體征的監(jiān)測，更可以幫助我們“去偽存真”，在去除了“交感風(fēng)暴”的過度代償反應(yīng)之后，反而能夠使我們觀察到循環(huán)功能尤其是有效循環(huán)三要素(容量、血管阻力、心搏出量)和呼吸通氣的狀態(tài)，以及通氣/血流交換的真實(shí)狀態(tài)，并指導(dǎo)臨床治療，調(diào)適交感(神經(jīng)內(nèi)分泌)的調(diào)節(jié)功能，使得患者恢復(fù)到各器官功能自身和諧的狀態(tài)，避免某些器官組織的過度代償。這一點(diǎn)對于Sepsis，尤其是感染性休克(Septic shock)的患者救治，尤其重要。

根據(jù)我國的國情，目前在ICU醫(yī)護(hù)人力顯著匱乏的情況下，暫時(shí)宜提出實(shí)施“每日鎮(zhèn)靜中斷(daily interruption of the sedation，DIS)”的策略［4］，即:每天(在某一固定時(shí)段內(nèi))停止所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的給予，待患者逐漸“清醒”，能夠遵囑完成以下4項(xiàng)之3項(xiàng)，即:抬頭、睜眼、伸舌、握拳;再以初始負(fù)荷量的一半再次使患者回復(fù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)并維持;需要強(qiáng)調(diào)的是，以往我們將此概念簡單翻譯為“每日喚醒”，而喚醒之“醒”使得一些同道誤以為患者必須認(rèn)知定向及問答完全正常方可算“醒”，于是乎往往在等待“徹底醒”的過程中因?yàn)榛颊叩牟贿m躁動(dòng)甚至心血管事件而屢屢被迫放棄“喚醒”，甚至被迫以更大劑量重新鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜;因此曾有許多質(zhì)疑的聲音說這樣引起了交感風(fēng)暴，患者循環(huán)功能受到影響，甚至心肌缺血、心臟做功增加，會(huì)給患者帶來危險(xiǎn)。但是，2007年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每日喚醒并沒有增加更多的心血管事件［5］，關(guān)鍵是能夠掌握好每日喚醒的尺度。每日喚醒的概念并不是要恢復(fù)到完全的意識(shí)清醒狀態(tài)，因此，在中文釋義中，有必要按照其方案的原始提法，稱之為“每日鎮(zhèn)靜中斷”，這種“中斷”，可以使醫(yī)護(hù)人員觀察到患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能及循環(huán)呼吸狀態(tài)，減輕鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的組織蓄積，從而達(dá)到縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU留治時(shí)間、減少并發(fā)癥的效果。

雖然，DIS是適應(yīng)我們國情(人力資源)的策略，但是退而求其次的選擇。最好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案是滴定式或計(jì)劃式鎮(zhèn)靜［6］:最近10年來，計(jì)劃鎮(zhèn)靜的實(shí)施也在逐漸改善，特別是在西歐和美國的部分醫(yī)院，對于ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療效果的評價(jià)、計(jì)劃式鎮(zhèn)靜的設(shè)立、藥物的選擇、睡眠的保護(hù)等都有不同程度的改觀，當(dāng)中有一個(gè)教育培養(yǎng)的過程?，F(xiàn)在大多數(shù)文獻(xiàn)都反映出滴定式、計(jì)劃式鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢，但是這種優(yōu)勢一定是建立在充足的人力、有效的客觀監(jiān)測設(shè)備基礎(chǔ)之上的。也是我們今后努力的方向，在我國ICU醫(yī)護(hù)人力資源達(dá)到一定的程度之后，我們也應(yīng)該逐漸向“計(jì)劃鎮(zhèn)靜”進(jìn)步，使得鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療真正成為“適度”的滴定式治療。

5 小結(jié)

由于伴發(fā)器官功能損害的嚴(yán)重Sepsis患者多數(shù)需要收治于ICU，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不僅可以減輕患者的焦慮與痛苦，而且作為“適度”調(diào)節(jié)機(jī)體代謝狀態(tài)與神經(jīng)內(nèi)分泌功能的重要手段，對于ICU中的重度Sepsis具有重要的治療作用;同時(shí)也只有ICU具備對于呼吸循環(huán)等重要生命體征進(jìn)行監(jiān)測的能力。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療也必然地成為ICU中對于重癥患者的基本治療之一。

同時(shí)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)該是在充分監(jiān)測下目標(biāo)指導(dǎo)的治療，為便于記憶，不妨可縮寫簡稱為“GAS”，G 是 goal directed中的 G，A 是 adequate，S是sedation;即:目標(biāo)指導(dǎo)的適度鎮(zhèn)靜(goal-directed adequate sedation，GAS)。想做到 GAS，必須監(jiān)測，一言以蔽之:無監(jiān)測，勿鎮(zhèn)靜!

［1］Thomas L.Petty;Suspended life or extending death［J］.Chest，1998，114(2):360-361.

［2］Judith J.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30(1):119-141.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(12):893-901.

［4］Kress JP，Pohlman AS，O'Connor MF，et al.Daily Interruption of sedative infusion in critical ill patients undergoing mechanical ventilation.［J］N Engl J Med，2000，342:1471-1477.

［5］Kress JP，Vinayak AG，Levitt J，et al.Daily sedative interruption in mechanical ventilated patients at risk for coronary artery disease［J］.Crit Care Med，2007，35(2):365-371.

［6］Str?m T，Martinussen T，Toft P.A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation:a randomised trial［J］.Lancet，2010，375(9713):475-480.