岳強

在閉合性胸部創(chuàng)傷中，心室間隔破裂較少見，一般認為在心臟舒張期或等容舒張期，當心臟充盈時，忽然遭受強烈外力擠壓所致，也可在心肌挫傷的基礎上，因局部室間隔心肌梗死和穿破而延遲出現(xiàn)。本院收治1例外傷性室間隔破裂患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，19歲，因汽車搖把撞擊左胸部伴胸痛0.5h于1998－07－08入院。查體:意識清，血壓82.5/52.5mmHg(1mmHg=0.133kPa)，左前胸壁可見約10cm×3cm的皮膚挫傷，胸骨左緣三四肋間可聞及Ⅲ/6級粗糙的收縮期吹風樣雜音，震顫明顯，第2心音增強，心電圖示:急性心肌梗死、前間壁心肌缺血。超聲心電圖示:近心尖部室間隔破裂，約0.8cm;否認既往有先天性心臟病史。藥物治療觀察2周放棄手術(shù)治療，自動出院，后失隨訪。

2 討論

外傷性室間隔破裂部位常位于近心尖的肌隔上，常為單個破口。小的穿孔，可無明顯癥狀，較大的破口可出現(xiàn)急性心功能不全，并迅速導致死亡［1］。室間隔缺損的雜音可能并不典型或不明顯，有時推遲4～6d才出現(xiàn)［2］。隨著室間隔穿孔的出現(xiàn)，立即于胸骨左緣三四肋間可聽到粗糙收縮期吹風樣雜音和細震顫。超聲心電圖和彩色多普勒檢查可明確診斷并可和左房室瓣損傷相鑒別。在創(chuàng)傷早期，創(chuàng)傷局部的室間隔組織水腫反應嚴重，組織脆弱，此時修補不牢固易發(fā)生室缺損殘余漏。且患者常合并胸壁和肺等部位創(chuàng)傷，心肌組織也可受到挫傷，引起低心搏出量綜合征和心律失常，故進行心臟直視手術(shù)的風險較大。室間隔破裂修補術(shù)的最佳時間是傷后2～4個月，此時缺損邊緣已形成纖維瘢痕，縫合更牢固［2］。但手術(shù)時機的選擇主要考慮患者的心功能，在藥物治療期間仍呈現(xiàn)充血性心力衰竭或進行性心力衰竭者，則必須及早手術(shù);小的破裂有可能自行閉合，觀察6個月仍不閉合者應手術(shù)治療［3］。本例患者下壁心肌壞死，前間壁心肌缺血，心臟損傷較嚴重，有可能出現(xiàn)心律失常、遲發(fā)型心包積液、進行性心力衰竭及猝死，本應繼續(xù)密切觀察病情發(fā)展，并采取適當?shù)闹委煼椒ǎ鲈汉笠鄳ㄆ陔S訪，以便及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。但患者為流動人口，出院后失隨訪。

1 汪曾偉，劉維永，張寶仁.手術(shù)學全集［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:169－179.

2 鄒志勇，葉丁生.創(chuàng)傷性室間隔缺損的手術(shù)治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(3):176－177.

3 徐正哲，林星.創(chuàng)傷性室間隔破裂2例［J］.延邊大學醫(yī)學學報，2008，31(4):314－315.