童景萍

（景德鎮(zhèn)市第一醫(yī)院兒科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

新生兒血管細，穿刺困難，一般不能配合治療，而重度窒息缺氧﹑重癥心肺疾患的患兒常需要反復穿刺取動靜脈血標本以檢測其心肺功能狀態(tài)，尤其是使用呼吸機期間，血氣分析檢測要求快速及時。景德鎮(zhèn)市第一醫(yī)院兒科應用留置針經(jīng)橈動脈穿刺留置護理患兒，收到較好效果?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本科2010年4月至2011年11月住院危重癥新生兒86例，其中早產(chǎn)兒（孕齡31～36周）48例，足月新生兒38例；年齡為0～28 d，平均6.5 d。新生兒窒息21例、缺血缺氧性腦病13例、顱內出血6例、捂熱綜合征12例、肺炎24例、羊水吸入綜合征10例，均采用橈動脈置管。

2 橈動脈置管方法

1）適應證：確定Allen實驗陰性，尺動脈功能良好，穿刺處及周邊皮膚完好、無破損、無瘢痕者。

2）體位：操作者左手掌托住小兒腕關節(jié)及手背，大拇指下壓小兒掌面，使手背曲45°～60°固定。

3）定位：在橈骨頭近端尋找橈動脈搏動最明顯處下方（近腕關節(jié)）0.2～0.3 cm處，相當于搏動最明顯處向腕關節(jié)掌面第二橫紋沿一垂直線交叉點為穿刺點。

4）消毒：以穿刺為中心，先用75%乙醇環(huán)形消毒1次，再用5%碘伏消毒2次，范圍達8 cm，待消毒劑完全自然干燥［1］。

5）置管：操作者右手執(zhí)肝素化三鑫24G-Y型留置針，以30°向搏動最明顯處進針，直至見到回血，壓低針柄于皮膚成10°向前平進0.1～0.2 cm，見血流持續(xù)，右手食指指腹勾住針芯把手向后，拇指指腹抵住Y管向前，互相錯開用力，將套管推入血管，左手拇指抵住Y管，右手撤出針芯。

6）固定：在Y管與皮膚之間墊一無菌棉球，透明敷貼固定針眼處皮膚，將針的尾端覆蓋于膜內，大魚際輕壓貼膜30 s，第1根膠布從針尾處交叉于敷貼上，第2根膠布壓于第1根上，兩端超出貼膜固定于皮膚上，用3 M膠布纏繞2周，第1周固定貼膜，第2周壓于Y管處，第3根膠布將延長管反折在高于針眼處固定。

7）封管：先用2 mL生理鹽水沖管，再用5 U·mL-1肝素鈉生理鹽水1 mL正壓封管。

8）拔管：先抽出回血1 mL，觀察留置管通暢后，推注鹽水1～2 mL，徹底消毒后，先用創(chuàng)可貼緊貼于針眼處，然后將消毒好的小橡皮塞按壓于穿刺點上方，快速拔出留置針，以長15 cm，寬1 cm的長膠布固定，加壓15～30 min。

3 結果

86例患兒實施橈動脈置管，最短留置3 d，最長留置7 d，平均為4.5 d，其中3例因貼膜過敏，2例因體質高凝狀態(tài)堵管而提前拔管，其余無一例發(fā)生堵管、折管、脫管、出血、感染等，均達到預留置時間。

4 護理體會

單手送針節(jié)省人力、提高穿刺成功率、利于保暖。新生兒重癥監(jiān)護實行全程無陪護，采用常規(guī)方法送針需2人以上才能操作，浪費人力資源，而單手送管不需旁人協(xié)助，即可完成整個操作過程。常規(guī)方法左手繃緊皮膚固定穿刺部位，見回血后放松左手，右手固定針翼，左手送管，患兒肢體活動、皮膚松弛皺折、血管移動均可能造成針頭刺破或退出血管及軟管扭折；如有旁人換手固定穿刺部位，在交接過程也同樣會出現(xiàn)類似情況而造成穿刺失敗。單手送針操作者左手始終固定患兒肢體及穿刺部位，皮膚繃緊，血管成一直線，送管時，右手拇指和食指前后錯開用力須均衡，保持針芯方向不變，避免針頭方向偏離，有利于套管安全送入血管內，方便操作，有效提高穿刺成功率；同時此操作只需一人，可完全在暖箱內進行，最多只開2個操作孔，有利于新生兒保暖。

75%乙醇通過破壞皮膚表面細菌胞膜通透性屏障，使蛋白質漏出或與細菌酶蛋白起生化反應而使之失活，從而祛除皮膚表層油脂，可以使透明貼膜與皮膚更充分接觸；在留置針Y管于皮膚之間墊上自制無菌扁平干棉球，大小正好托住Y管，使Y管與軟管在同一水平為宜，有效預防Y管處皮膚壓瘡破潰發(fā)生；黏貼膜以Y管為中心向四周輕壓貼膜排除膜內氣體，從框架結構與切口處揭邊框，邊揭邊壓貼膜,使之更妥善地固定留置針［1］，大魚際按壓貼膜30 s，通過熱傳導作用使貼膜與皮膚溫度接近，利于貼膜膠原與皮膚黏合；第1、2根膠布固定Y型留置針使之不滑出，第3根膠布將延長管反折固定于高于針眼處，防止動脈壓高血液回流至延長管堵管；3 M膠布環(huán)繞第1周固定貼膜防卷邊撕脫，第2周壓住Y管，避免活動時Y管與軟管交界處反折，增加牢固性和通暢性。

為防止血液回流，發(fā)生血液凝固導致堵管，每次采集血標本后或24 h無操作均應封管1次，常規(guī)用10 U·mL-1肝素鈉封管［2］，至少需3 mL封管液才足以清除軟管內回血，達到有效封管。但肝素鈉如頻繁使用，勢必導致進入血流肝素鈉過多，肝素鈉在體內外均有抗凝作用，無疑對機體造成了潛在危險。生理鹽水為等滲液體，可預防血栓形成，不受病種限制，可先用2 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，沖凈管內血液，再用5 U·mL-1肝素鈉生理鹽水1 mL正壓封管，封管空針內余0.2 mL液體，24G-Y型留置針管腔容積僅為0.5 mL，肝素鈉生理鹽水足以充滿留置針管腔而幾乎不進入人體，達到安全有效封管效果。

一般留置3～5 d為宜，最長不超過7 d，留置時間越長，感染機率越高;患兒生命體征平穩(wěn)、血氣正常，不需要常規(guī)檢測循環(huán)功能，抽取血標本后，應及時拔除動脈置管。

嚴格無菌操作，預防感染。從三通處抽血標本時應以5%碘伏消毒接頭后方可抽血標本；保持留置管口周圍皮膚清潔、干燥，48 h更換貼膜1次，若貼膜不黏或污染時應隨時更換，注意有無紅腫、滲液、出血等情況，若出現(xiàn)周圍皮膚潮紅或有膿性滲出時，應及時更換穿刺部位;若患兒有不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱時，應及時從導管內抽血進行血培養(yǎng)檢測。

動脈留置針管腔為軟針，且穿刺點與血管壁緊密銜接，不易使液體外滲，對血管壁刺激性小，易于留置。留置動脈針后，方便患兒心肺功能的連續(xù)監(jiān)測，避免因治療需要經(jīng)常穿刺損傷血管或患兒不配合導致穿刺失敗給患兒帶來的痛苦，能夠為搶救和治療提供及時準確的臨床資料，同時又能減輕監(jiān)護室護士的工作量，提高工作效率。從而有利于治療、護理工作的順利進行。

［1］陳荷娣.靜脈留置針透明敷貼引起新生兒皮膚問題探討［J］.中國實用護理雜志，2004，20（5）：38.

［2］饒慶華，元鳳，李寶麗，等.小兒靜脈留置針封管效果的觀察［J］.中華護理雜志，2000，35（10）：624.