侯黎莉，李敏，周偉偉

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)海軍醫(yī)學(xué)系 軍隊衛(wèi)生學(xué)教研室，上海200433；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 護理部，上海200062）

惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的研究進展

侯黎莉1，2，李敏1，周偉偉1

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)海軍醫(yī)學(xué)系 軍隊衛(wèi)生學(xué)教研室，上海200433；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 護理部，上海200062）

近年來我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率一直呈上升趨勢，成為我國居民的主要死亡原因之一［1－2］。美國癌癥監(jiān)控、流行病學(xué)和轉(zhuǎn)歸研究計劃（surveillance epidemiology and end results program SEER）亦顯示，2002年，胃腸道惡性腫瘤發(fā)病率、病死率均排在其他惡性腫瘤的前列［3］。本文綜述近年來惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的國內(nèi)外進展，以期促進惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。

1 營養(yǎng)不良的概念

1.1 營養(yǎng)不良的定義 嚴(yán)格地說，任何一種營養(yǎng)素的失衡均可稱為營養(yǎng)不良（malnutrition）。因此，營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥，大約31%～87%的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)不良［4］。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者的手術(shù)風(fēng)險增加，對化療的敏感性降低，免疫功能下降而繼發(fā)感染，是病情加重及死亡的重要原因［5－6］。

1.2 營養(yǎng)不良的類型 營養(yǎng)不良可分為三種類型：（1）消瘦型營養(yǎng)不良，主要原因是熱量攝入不足，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗，人體測量指標(biāo)值下降、血漿白蛋白降低。（2）低蛋白血癥型營養(yǎng)不良，主要為蛋白質(zhì)攝入不足或應(yīng)激狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為明顯的生化指標(biāo)異常，主要為血清蛋白類水平降低和淋巴細(xì)胞計數(shù)下降，但人體測量指標(biāo)仍正常。（3）混合型營養(yǎng)不良，是臨床上最常見的類型，由于蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足所致，臨床表現(xiàn)兼有上述兩種類型的特征［7］。

1.3 營養(yǎng)不良的表現(xiàn) 晚期腫瘤患者多伴有厭食、消瘦、體質(zhì)量下降以及肌肉、脂肪組織的萎縮，稱為腫瘤相關(guān)的惡病質(zhì)綜合征（cancer－related anorexia syndrome，CACS）［8］。CACS可能由腫瘤代謝物質(zhì)和宿主免疫反應(yīng)共同引起，體質(zhì)量減輕（≥10%）、攝食減少（≤6.276kJ/d）、全身炎癥反應(yīng)（C反應(yīng)蛋白10mg/L）是其主要表現(xiàn)［9］。而持續(xù)的低蛋白血癥是判斷營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一［10］。

1.4 營養(yǎng)不良的研究現(xiàn)狀 至今尚無臨床研究證實營養(yǎng)支持對于腫瘤生長有影響［11］。研究［12］顯示，體質(zhì)量下降超過10%的患者腫瘤發(fā)病率和死亡率升高，大約20%～50%的腫瘤患者死于營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)而非腫瘤本身。據(jù)報道［13］，每年全球大約有200萬腫瘤患者死于嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良極大地影響患者的生活質(zhì)量和化療的耐受性。營養(yǎng)不良可能會導(dǎo)致患者機體能量的消耗異常，并使患者感到極度的疲乏，從而使患者平時喜愛的活動中斷，從而影響患者的情緒，導(dǎo)致患者產(chǎn)生許多心理問題，如抑郁、焦慮、入睡困難及睡眠不足等。營養(yǎng)不良同時使化療的耐受性降低，常使患者出現(xiàn)傷口愈合延遲、瘺管形成和感染等并發(fā)癥［14－15］。

2 惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況的評估

2.1 傳統(tǒng)營養(yǎng)評價法 包括人體測量及血生化檢查，是應(yīng)用較廣的一種營養(yǎng)評價方法。相關(guān)指標(biāo)有：體質(zhì)量（BW）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）、血總蛋白（TP）、血白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）檢查［15］。

2.2 微型營養(yǎng)評定 微型營養(yǎng)評定問卷（mini nutritional assessment，MNA）［15］主要用于老年人營養(yǎng)狀態(tài)的評定。該方法包括整體評價、膳食評定、主觀評定和人體測量等四方面的內(nèi)容，共18項問題。滿分為30分，≥24分為營養(yǎng)狀態(tài)良好；17～24分為潛在營養(yǎng)不良，＜17分表示為營養(yǎng)不良。

2.3 生物電阻抗分析法 生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）是20世紀(jì)80年代末發(fā)展的一種可以測定機體組成的新技術(shù)，該方法利用生物組織及器官的電學(xué)特性來提取人體生理信息。其原理是假設(shè)人體由脂肪與非脂肪物質(zhì)組成，非脂肪組織含有大量的水分，是電的良好導(dǎo)體，而脂肪是無水物是電的不良導(dǎo)體，通過置于體表的電極向人體輸弱的檢測電流，然后測量適當(dāng)部位的電壓變化，得到相關(guān)組織或器官的電阻抗變化情況，并計算相應(yīng)組織的含量。近年來BIA得到較大進展，目前可以采用這種方法直接檢測機體的總體水、細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液、瘦體重等，可以用于臨床各類患者的相關(guān)生理信息測定。

2.4 綜合性營養(yǎng)評價 該方法是目前國外應(yīng)用廣泛的綜合性營養(yǎng)評價方法。該方法省略人體測量和生化檢查，主要根據(jù)病史和臨床檢查，最后由評定者根據(jù)主觀印象進行營養(yǎng)等級評定，A級為營養(yǎng)良好，B級為輕度到中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良［15］。

3 惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持

3.1 惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持的目的 在治療腫瘤的過程中，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。在晚期治療中，營養(yǎng)支持的目的是維持患者日常家居生活，改善生活質(zhì)量，其主要不是治愈癌癥，而是通過治療營養(yǎng)不良，通過改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒性反應(yīng)，從而發(fā)揮改善患者預(yù)后的作用［16］。目前臨床上許多腫瘤患者的營養(yǎng)支持通常較晚，大多已是惡病質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時，才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時營養(yǎng)支持的效果往往也是很難令人滿意，相反得出營養(yǎng)支持無效的結(jié)論。因此，營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其最大的效果［17－18］。

3.2 營養(yǎng)支持的實施時機 對預(yù)期壽命超過3個月的患者，如存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險，結(jié)合臨床情況即應(yīng)給與營養(yǎng)支持。主要針對預(yù)計口服攝入小于預(yù)計能量消耗的60%且多于10d者，或預(yù)計不能進食時間多于7d者，或已發(fā)生體質(zhì)量下降者。主要目的是補足實際攝入與預(yù)計攝入的差距，維持或改善營養(yǎng)狀況。

3.3 營養(yǎng)支持的方法 腫瘤的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點是符合生理、保護胃腸道屏障功能、價廉、使用方便。

3.3.1 留置胃管 留置胃管為危重患者營養(yǎng)支持治療的重要措施之一。胃管主要用來進行鼻飼，輸入每天必需的營養(yǎng)物質(zhì)來維持人體的正常代謝和機體運轉(zhuǎn)，也可以注入植物油等，以幫助胃腸蠕動，促進排便排氣等［19－20］。近來，一些學(xué)者將腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)放在恢復(fù)、維護和提高宿主的免疫功能上，嘗試在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，增加一些物質(zhì)，其中有精氨酸（Arg）、谷氨酰胺（Gln）、ω－3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸（EPA）、二十碳四烯酸（DHA）等，以期增加癌癥的免疫功能，提高抗侵襲性治療的能力［21］。

3.3.2 口服營養(yǎng)制劑 當(dāng)患者在手術(shù)和化療后營養(yǎng)不能滿足機體需要的時候，可以在正常進餐的間歇期給予營養(yǎng)劑，常用藥物有魚油ω－3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸和 RNA 等［22－23］。

3.3.3 靜脈輸液 當(dāng)患者胃腸道功能受損的時候，可以通過靜脈途徑給予必要的營養(yǎng)。常用的藥物有以葡萄糖、氯化鈉溶液為載體，加入如維生素C、維生素B6、復(fù)方磷酸氫鉀、人體白蛋白、脂肪、微量元素等。在使用靜脈營養(yǎng)支持的時候，應(yīng)控制好滴速，要保持恒速，不能忽快忽慢。長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)支持時，應(yīng)注意患者肝、腎功能和血象變化。靜脈營養(yǎng)輸液容易引起靜脈炎，應(yīng)注意預(yù)防［24］。

3.3.4 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口 通過造口可以滴注生理鹽水和腸內(nèi)營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)的種類包括標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)液或均勻飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)能量4.184～7.531kJ，含氮量10～18g/d［25］。造口的護理方面，首先要妥善固定好營養(yǎng)管，防止脫出，注意觀察營養(yǎng)管體外刻度標(biāo)記，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。每次輸液前后用50～100ml溫開水或生理鹽水沖洗管道以保持清潔通暢。輸完后用無菌紗布包好營養(yǎng)管外端，保持清潔。為確保腸道營養(yǎng)安全輸液，應(yīng)根據(jù)病情、輸液途徑，決定腸道營養(yǎng)的用量和濃度。一般從50 ml開始，如無不適可增加速度。冬季輸液前先加溫，同時使用加熱棒來維持營養(yǎng)液的溫度。開啟營養(yǎng)液時嚴(yán)格按無菌操作執(zhí)行，剩余及污染、變質(zhì)營養(yǎng)液不得輸注。如遇到惡心、嘔吐、腹痛等情況，應(yīng)減慢速度或者降低濃度。造口周圍皮膚感染時，應(yīng)及時消毒并更換敷料。在輸注營養(yǎng)液液期間應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄好肛門排氣及排便時間，觀察拔出胃管及營養(yǎng)管時間，監(jiān)測血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能。向患者和家屬做好健康教育和衛(wèi)生宣教，按時檢測體質(zhì)量的變化［26］。

4 展望

近年來的研究［27－28］證明，營養(yǎng)支持非但不會促進機體腫瘤的生長，反而可抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤的效果，主要原因可能是營養(yǎng)促進腫瘤細(xì)胞的分裂，染色體復(fù)制期細(xì)胞增多，從而有利于化療、放療效果的發(fā)揮。目前國內(nèi)外對于營養(yǎng)支持研究雖然不少但還存在著一定的局限性，例如在臨床佐證和配方的制定方面還不夠全面，所以下一步研究可從此方面入手，尋找營養(yǎng)支持方案制定的證據(jù)，并在化療前運用營養(yǎng)支持，以減少化療不良反應(yīng)，提高化療成功率。若研究成功，亦可將成果擴展至其他疾病的營養(yǎng)支持，以促進患者的康復(fù)。

惡性腫瘤；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)支持；營養(yǎng)評估

R730.59

A

［1］陳萬青，2004－2005年中國惡性腫瘤發(fā)病與死亡的估計［J］.中華腫瘤雜志，2009，31（9）：661－668.

［2］Yang L，Parkin D M，F(xiàn)erlay J，et al.Estimates of cancer incidence in China for 2000and projections for 2005［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2005，14（6）：243－250.

［3］項永兵，張薇，高立峰，等，惡性腫瘤發(fā)病率的時間趨勢分析方法［J］，中華流行病學(xué)雜志，2004，25（2）：456－458.

［4］Leach S D，Gorelick F S，Modlin M.The contribution of reginald fitz［J］.Ann Surg 1990，212（1）：109－113.

［5］劉變英.腫瘤患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要［J］.人人健康，2010，5（9）：24－25.

［6］曹偉新.圍手術(shù)期腫瘤患者營養(yǎng)支持療法的認(rèn)識和實踐［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2012，20（2）：65－68.

［7］謝叢華.營養(yǎng)支持在腫瘤化療中的作用［J］.臨床外科雜志，2008，12，16（12）：845－847.

［8］李宇清，江素華，周濤，等，78例中晚期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況分析［J］.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，28（2）：52－54.

［9］張小田，曹偉新，謝海燕等，惡性腫瘤患者的循證營養(yǎng)支持［J］，臨床外科雜志，2008，6（12）：201－203.

［10］Heys S D，Walker L G，Deehan D J，et al，Serum album in：A prognostic indicator in patients with colorectal cancer［J］.J R Coll Surg Edinb，1998，43（3）：163－168.

［11］Persson C R，Johansson B B，Sjoden P O，et al A random ized study of nutritional support in patients with colorectal and gastric cancer［J］.Nutr Cancer，2002，42（1）：48－58

［12］Thoresen L，F(xiàn)jeldstad I，Krogstad K，et al Nutritional status of patients with advanced cancer the value of using the subjective global assessment of nutritional status as a screening tool［J］.Palliat Med，2002，16（1）：33－42.

［13］von Meyenfeldt M.Cancer－associated malnutrition an introduction［J］.Eur J Oncol Nurs，2005，9（Suppl 2）：35－38.

［14］Correia M I，Waitzberg D L.The impact of malnutrition on morbidity，mortality，length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis［J］.Clin Nutr，2003.22（3）：235－239.

［15］Jones，B J.Nutritional support at the end of life：The relevant ethical issues［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19（5）：383－388.

［16］路潛.臨床營養(yǎng)護理［J］.護士進修雜志，2007，22（18）：1925－1926.

［17］蘆波，李慧.惡性腫瘤患者化療期間的營養(yǎng)支持［J］.中外醫(yī)療，2010（7）：92－93.

［18］Guigoz Y.The mini－nutritional assessment（MNA）review of the literature－what does it tell us ［J］.J Nutri Health Aging，2006，10（6）：466－485.

［19］趙振慧，張夢華，李蘇宜，等，惡性腫瘤患者住院期間膳食調(diào)查［J］.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1994.9 29（3）：263－265.

［20］Falke R M.Nutrition treatment of advanced cancer［J］.Post Frad Med，1985，78（1）：83－85.

［21］蔣朱明，朱預(yù).人工胃腸支持［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：101－105.

［22］張靜.第五屆中國腫瘤學(xué)術(shù)大會暨第七屆海峽兩岸腫瘤學(xué)術(shù)會議論文集［C］.石家莊：［出版者不詳］，2008.

［23］劉流，莊文，陳忠.ω－3多不飽和脂肪酸對胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)的影響［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（2）：964－966.

［24］江志偉，黎介壽，汪志明.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口改善吞咽障礙病人的營養(yǎng)狀況［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2002，8（2）：65－66.

［25］陶立鳳.空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)的護理［J］.中華臨床新醫(yī)學(xué)，2006，6（2）：170－171.

［26］王明霞，王川平.靜脈輸液中應(yīng)注意的問題［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1996，17（4）：199－200.

［27］全美盈，高志冬，湯雋.惡性腫瘤患者的代謝變化及營養(yǎng)支持［J］.感染、炎癥、修復(fù)，2005（4）：245－247.

［28］曹偉新.圍手術(shù)期腫瘤患者營養(yǎng)支持療法的認(rèn)識和實踐［J］.中華臨床營養(yǎng)雜志，2012，20（2）：65－68.

2012－04－20

2012－07－26

上海市衛(wèi)生局青年基金項目（20114Y400）；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金（2010QL050B）；上海市普陀區(qū)自主創(chuàng)新項目重大項目（2011PT－ZD01）

侯黎莉，碩士在讀，副主任護師，主要從事臨床護理管理工作

1008－9993（2012）9A－0036－03

陳曉英）