李小亭，朱亞

（解放軍第117醫(yī)院 全軍脊柱外科治療中心，浙江 杭州 310013）

Cervifix系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)能完成枕頸矯形并維持正常生理曲度，并且可獲得術(shù)中即刻穩(wěn)定，術(shù)后無(wú)須采用頭頸胸石膏或外固定支架，只須頸托簡(jiǎn)單外固定，臥床及外固定時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［1］，被應(yīng)用于各種原因引起的寰樞椎不穩(wěn)定或脫位者。但由于上頸椎解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，給醫(yī)療護(hù)理工作增加了很大的難度［2］。有文獻(xiàn)［3］報(bào)道，枕頸融合Cervifix內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)35.72%。我科自2006年1月至2010年12月對(duì)42例行Cervifix內(nèi)固定術(shù)治療的患者加強(qiáng)了護(hù)理干預(yù)，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為9.52%，現(xiàn)將術(shù)后早期并發(fā)癥的護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例患者中男24例、女18例，年齡33～60歲，平均（37.5±0.5）歲，病程1～15年，平均（3.6±0.5）年。本組患者均有頸1～2脫位，經(jīng)顱骨牽引不能復(fù)位，其中Chiaris畸形5例、齒狀突發(fā)育畸形12例、枕骨大孔狹窄9例、寰樞椎陳舊性骨折16例。42例患者均伴有脊髓壓迫癥狀，主要臨床表現(xiàn)有枕頸部疼痛，頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，肢體麻木，行走不穩(wěn)，Hoffman征陽(yáng)性，腱反射亢進(jìn)，四肢肌力減弱等。均行寰椎后弓切除枕骨大孔擴(kuò)大減壓，枕骨瓣翻轉(zhuǎn)加自體髂骨植骨融合Cervifix內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 結(jié)果 本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中腦脊液漏2例，脊髓損傷癥狀一過(guò)性加重1例，切口血腫1例。經(jīng)嚴(yán)密觀察病情，采取相應(yīng)的護(hù)理措施及對(duì)癥治療后均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均18個(gè)月，全部患者X線攝片未見(jiàn)短棒或螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)（改善率≥80%）24例，良（改善率50%～79%）16例，無(wú)變化（改善率≤5%）2例；枕頸融合率達(dá)100%。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 腦脊液漏 腦脊液漏是脊椎外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2.3%～9.4%［4］。腦脊液漏的原因：（1）后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴(yán)重，手術(shù)分離或切除后縱韌帶時(shí)可損傷硬膜囊。（2）長(zhǎng)期嚴(yán)重的壓迫致使硬脊膜成篩網(wǎng)狀，術(shù)后各種原因引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦脊液漏。本組有2例患者發(fā)生腦脊液漏：其中1例臨床表現(xiàn)為術(shù)后24h內(nèi)引流出淡紅色液體，量達(dá)360ml；第2天引流液顏色更淡，量多達(dá)420ml，并出現(xiàn)顱內(nèi)低壓癥狀，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、惡心。護(hù)士發(fā)現(xiàn)上述情況后，即刻予去枕平臥，將切口負(fù)壓引流改為普通引流，并將引流袋抬高10～15cm掛至床頭，頸部制動(dòng)，遵醫(yī)囑輸注生理鹽水等。另1例患者術(shù)后第2天飲水不慎導(dǎo)致嗆咳后引流液量突然增加，診斷為腦脊液漏，即予對(duì)癥處理。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，給予喂食相關(guān)知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者多進(jìn)食粗纖維食物及新鮮水果蔬菜，防止用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而發(fā)生腦脊液漏；告知患者有效深呼吸及咳嗽、咳痰的方法和技巧，并予霧化吸入、鎮(zhèn)咳、通便藥物應(yīng)用。本組2例患者無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)感染，均痊愈出院。

2.2 頸脊髓損傷加重及神經(jīng)根損傷 頸枕融合植骨內(nèi)固定術(shù)稍有不慎即有可能損傷脊髓和神經(jīng)根，術(shù)后也可能因水腫、血腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［5－7］。本組1例患者術(shù)后10h出現(xiàn)雙上肢麻木較術(shù)前加重，屈肘活動(dòng)障礙，肱二頭肌肌力3～4級(jí)，考慮為手術(shù)中神經(jīng)牽拉刺激導(dǎo)致神經(jīng)根水腫引發(fā)。遵醫(yī)囑予20%甘露醇、甲潑尼龍、彌可保等脫水和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的對(duì)癥支持治療。護(hù)理上注意保持引流管的通暢并記錄引流液的色和量，密切觀察患者的肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、肌力和大小便情況，并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。護(hù)士積極與患者溝通，簡(jiǎn)要講解手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及可能出現(xiàn)的癥狀與注意事項(xiàng)，減輕患者焦慮、緊張等負(fù)面情緒，取得患者對(duì)治療及護(hù)理的配合。協(xié)助患者做肢體的肌肉按摩和關(guān)節(jié)活動(dòng)等被動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高及膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸等主動(dòng)鍛煉，該患者術(shù)后10d癥狀逐漸緩解，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。

2.3 頸部切口血腫 頸椎的椎內(nèi)靜脈叢十分豐富，靜脈壁非常脆弱，體位不當(dāng)及麻醉效果不平穩(wěn)時(shí)，靜脈叢怒張，輕微剝離或牽拉可使靜脈破裂出血［8］，是頸椎前路手術(shù)較危急的并發(fā)癥。本組1例患者既往有高血壓病史，降壓藥物治療后血壓維持在140～150／80～90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），術(shù)晨測(cè)血壓為170／100mmHg。醫(yī)生考慮患者精神緊張導(dǎo)致，予心痛定10mg舌下含服后血壓降至140／82mmHg。術(shù)后3h患者主訴“胸悶、憋氣”，心電監(jiān)護(hù)示：經(jīng)皮血氧飽和度92%，頸部負(fù)壓引流液為50～60ml；護(hù)理查體：頸部腫脹、增粗明顯，切口敷料有少量滲血。護(hù)士即刻報(bào)告醫(yī)生，床邊緊急拆除縫線、切口開放減壓，患者癥狀緩解后送手術(shù)室急診行切口清創(chuàng)縫合術(shù)。該患者術(shù)后頸部切口血腫，考慮高血壓病導(dǎo)致血管彈性欠佳引起。我們?cè)谧o(hù)理上密切觀察患者生命體征的變化趨勢(shì)，注意頸部外形有無(wú)腫脹，引流管是否通暢和引流量，有無(wú)呼吸異常，注重患者的主訴，及時(shí)巡視病房，該患者預(yù)后良好。

3 小結(jié)

Cervifix內(nèi)固定是近年來(lái)成功應(yīng)用于臨床的新型枕頸融合系統(tǒng)，由于手術(shù)位于顱頸交界處，其位置特殊、解剖復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)脊髓損傷、呼吸衰竭、硬脊膜撕裂腦脊液漏、切口感染、壓瘡、供骨區(qū)血腫、植骨塊滑脫等并發(fā)癥［3］。因此，術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律和血氧飽和度的變化，準(zhǔn)確評(píng)估患者肢體活動(dòng)、感覺(jué)和肌力，及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期癥狀，盡早干預(yù)，為提高手術(shù)療效、確保護(hù)理安全、促進(jìn)患者康復(fù)提供有力保障。

［1］盧一生，潘兵，符楚迪.枕頸區(qū)減壓融合Cervifix內(nèi)固定術(shù)治療枕頸部畸形［J］.頸腰痛雜志，2008，29（3）：235－236.

［2］周群玉，王菊清.經(jīng)后路上頸椎內(nèi)固定加枕頸融合術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14（1）：60－61.

［3］李金蘭，吳素香，吳華芬，等.10例枕頸融合Cervifix內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：222－224.

［4］初同偉，周躍.脊柱術(shù)后腦脊液漏的處理「J」.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2008，22（1）：61－63.

［5］姚菊英，李秀容.枕頸融合植骨內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性上頸椎不穩(wěn)定患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（16）：29－31.

［6］郭秀萍，周萍.頸椎體次全切除鈦網(wǎng)籠植骨融合鋼板固定術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（11A）：1650－1651.

［7］鄧?yán)蚱?，鄧小玲，戴建?qiáng)，等.后路寰樞椎植骨內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)口齒突病灶清除術(shù)患兒的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（5A）：61，64.

［8］史永勝.頸椎后路手術(shù)治療脊髓型頸椎病［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（26）：769－770.