□ 何菊芳 HE Ju-fang 徐玲芬 XU Ling-fen

護(hù)理工作的安全和質(zhì)量直接關(guān)系到疾病的康復(fù)和患者的安全與舒適，是醫(yī)院工作的重要組成部分。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理工作有賴于高效的護(hù)理管理，如何提高護(hù)理管理的效能一直是護(hù)理專家關(guān)注的重點(diǎn)。流程管理(process management)，又稱業(yè)務(wù)流程管理或企業(yè)流程管理(business process management)，它是一種新的管理思想和管理方法[1]。美國著名管理學(xué)家和咨詢專家邁克爾·哈默博士認(rèn)為流程是指一組共同為顧客創(chuàng)造價(jià)值而又相互關(guān)聯(lián)的活動(dòng)，具有目標(biāo)性、整體性、層次性、邏輯性、動(dòng)態(tài)性5大特點(diǎn)[2]。近年來，醫(yī)學(xué)界也將流程管理的思想用于醫(yī)院管理之中。為此，我院護(hù)理部將流程管理引入到護(hù)理安全管理中，并取得了較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下：

流程管理的方法

1.流程的制定。（1）制定流程時(shí)充分考慮流程管理和環(huán)節(jié)護(hù)理安全管理的關(guān)系。重點(diǎn)考慮其目標(biāo)、理念、要求、組織結(jié)構(gòu)、管理方法的一致性。（2）采用“系統(tǒng)性重新整合－ESIA”方法[3]：即清除（eliminate）、簡化（simply）、整合（integrate）和自動(dòng)化（automate）改進(jìn)流程，減少多余環(huán)節(jié)，構(gòu)建自然、流暢的流程，縮短護(hù)理工作實(shí)際操作時(shí)間，提高了患者的滿意度和工作效率。（3）制定流程時(shí)避免主觀，一切從實(shí)際出發(fā)，符合臨床護(hù)理工作實(shí)際。流程管理、臨床路徑和整體護(hù)理都是“以患者為中心”，都是以持續(xù)地提高服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，并符合戴明環(huán)的PDCA理論，使護(hù)理質(zhì)量得以螺旋式上升，持續(xù)提高。（4）制定流程時(shí)體現(xiàn)“四全護(hù)理”原則：即全人(整體人)、全程(住院全程)、全家(包括患者家屬)和全隊(duì)(全體員工)，兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，盡可能增加護(hù)士直接護(hù)理患者的時(shí)間[4]。減少不必要的時(shí)間浪費(fèi)。

2.流程的分類。所有流程的制定共分七大部分，共295個(gè)流程，包括以下幾個(gè)方面：（1）日常護(hù)理工作流程29個(gè)；（2）護(hù)理技術(shù)操作流程81個(gè)；（3）護(hù)理意外事件處理流程15個(gè)；（4）意外情況應(yīng)急預(yù)案與處理流程22個(gè)；（5）常見危重癥急救護(hù)理流程33個(gè)；（6）相關(guān)科室工作流程83個(gè)（包括手術(shù)室、產(chǎn)科、兒科、血液凈化中心、腎內(nèi)科、消毒供應(yīng)中心、五官科等七個(gè)科室）；（7）常用儀器操作規(guī)程32個(gè)。

3.流程的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。通過制定符合我院實(shí)際的流程制度，護(hù)理部分期分批組織各層級(jí)護(hù)理人員學(xué)習(xí)、考核。使全體護(hù)理人員掌握相關(guān)流程的內(nèi)容，并熟練地應(yīng)用于實(shí)際護(hù)理工作中。因此，在實(shí)施前要重視護(hù)士的需求，加強(qiáng)流程管理理論的宣傳、學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)行綜合技能培訓(xùn)[5]。

4.流程的應(yīng)用和實(shí)施階段。所有的護(hù)理工作均實(shí)行流程化，每項(xiàng)操作必須按流程執(zhí)行，要求不允許任意簡化流程中的某一個(gè)步驟，建立長效的管理機(jī)制，完善護(hù)理質(zhì)量考評(píng)辦法。護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，在流程的應(yīng)用過程中，采取科室自查、護(hù)理質(zhì)控小組互查和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)不定期抽查相結(jié)合的全程、動(dòng)態(tài)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。建立“多方位、多視角、多途徑的嚴(yán)密監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)行護(hù)理部及科室的二級(jí)流程控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[4]。護(hù)士長隨時(shí)檢查，護(hù)理部每周到各科檢查流程實(shí)施情況，進(jìn)行專項(xiàng)檢查，征求意見，掌握信息，搜集流程執(zhí)行中存在的問題，及時(shí)分析原因，提出對(duì)策，進(jìn)行整改。在流程的運(yùn)行中，力求醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)士間的充分交流，以暢通流程，提高效率。對(duì)優(yōu)化的特殊流程，可采取以點(diǎn)帶面的形式進(jìn)行推廣實(shí)施。

5.鞏固完善階段。根據(jù)流程實(shí)施情況，對(duì)利于患者，方便護(hù)士，提高效率的護(hù)理流程進(jìn)行全面推廣，鞏固完善。同時(shí)我們也對(duì)護(hù)理工作中的潛在問題增加了特殊流程，護(hù)理并發(fā)癥的管理，如壓瘡患者安全防范流程，墜床、跌倒相關(guān)管理流程等。在護(hù)理管理中，鼓勵(lì)預(yù)見和發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正偏差。每月召開護(hù)理安全管理會(huì)議，分析護(hù)理工作中存在的問題，從流程上分析原因，找出缺陷，不斷地對(duì)流程進(jìn)行修訂完善。

結(jié)果

通過流程的制定、學(xué)習(xí)、實(shí)施和不斷的完善，自流程管理模式實(shí)施三年來護(hù)理不良事件明顯下降，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度大幅提升。見表1。

表1 2008-2010年護(hù)理不良事件及患者滿意度統(tǒng)計(jì)

從表1中得出如下結(jié)果：（1）護(hù)理不良事件呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。2009年比2008年下降20%，2010年比2009年下降27%，2010年比2008年下降42%；（2）患者滿意度提升。2009年比2008年提升1.1%，2010年比2009年提升1.6%，2010年比2008年提升2.7%。

討論

流程管理早已在西方國家得到應(yīng)用，特別是在美國的醫(yī)院管理中使用更為廣泛，僅1995年美國就有144所醫(yī)院實(shí)施流程管理，美國賓夕法尼亞州的Beaver醫(yī)學(xué)中心，成功地在醫(yī)院管理領(lǐng)域中應(yīng)用了流程管理，取得了良好的效益[6]。因此，借簽國外先進(jìn)的管理方法，對(duì)護(hù)理安全管理采用流程化管理的先進(jìn)理念，充分體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理模式，并將該模式廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，可有效減少護(hù)理人員不規(guī)范的護(hù)理行為，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。

1.采用流程管理可避免工作遺漏，確保護(hù)理安全。護(hù)理工作的對(duì)象是人，任何不規(guī)范護(hù)理行為的受害者都是患者[7]。在實(shí)施護(hù)理流程控制前，由于各班職責(zé)較籠統(tǒng)，無系統(tǒng)的操作程序，工作中難免有遺漏之處。在流程控制中，由于護(hù)士明確職責(zé)范圍，克服隨意性，強(qiáng)化責(zé)任心，防止了各種不規(guī)范行為的發(fā)生，保證了護(hù)理安全，護(hù)理缺陷明顯減少。結(jié)果表明：三年來我院護(hù)理不良事件的發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)，下降率達(dá)42%。

2.為創(chuàng)建零缺陷流程型護(hù)理工作模式夯實(shí)基礎(chǔ)。護(hù)理工作中進(jìn)行流程控制的核心是以流程為導(dǎo)向進(jìn)行科學(xué)管理，以活動(dòng)為導(dǎo)向進(jìn)行流程監(jiān)控。其優(yōu)點(diǎn)是將科室的全面質(zhì)量管理和業(yè)務(wù)流程重組進(jìn)行了有機(jī)的融合，使業(yè)務(wù)流程重組與質(zhì)量控制相互滲透，融為一體。由于流程的邏輯性、可變性和可分解性，使各項(xiàng)護(hù)理工作銜接緊密，重點(diǎn)突出，為創(chuàng)建零缺陷護(hù)理工作模式奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.有效提升了患者的滿意度。順利完成護(hù)理流程變更，實(shí)施無縫隙管理，優(yōu)化了護(hù)理工作流程，使患者得到及時(shí)、有效、快捷、方便、高效的護(hù)理服務(wù)，從表1中顯示，近三年來患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度大幅提升。

4.有助于護(hù)理工作的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化。護(hù)理工作瑣碎、繁雜、頭緒多，涉及面廣；護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作能力參差不齊。流程化管理為護(hù)理工作提供多層面、范圍廣的工作流程，如日常護(hù)理工作流程、護(hù)理技術(shù)操作流程、護(hù)理意外事件處理流程、意外情況應(yīng)急預(yù)案與處理流程、常見危重癥急救護(hù)理流程、相關(guān)科室工作流程（包括手術(shù)室、產(chǎn)科、兒科、血液凈化中心、腎內(nèi)科、消毒供應(yīng)中心、五官科等七個(gè)科室）、常用儀器操作規(guī)程等等，涉及護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)士可快速查閱，對(duì)臨床工作起到強(qiáng)有力的指導(dǎo)、警示作用，使護(hù)理工作更加規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量提供支持平臺(tái)。

5.縮短了護(hù)理管理寬度。護(hù)理工作流程管理模式的制定及實(shí)行，增強(qiáng)了護(hù)理人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，保證了護(hù)理工作的順利開展，使各項(xiàng)工作細(xì)則明確，責(zé)任到人，服務(wù)到位，縮短了護(hù)理管理寬度。

6.確保了護(hù)理工作安全進(jìn)行。護(hù)理工作中往往需要投入較多的人力、物力，還有多部門之間的協(xié)作，因而容易出現(xiàn)忙亂現(xiàn)象。流程管理使我們將紛雜的工作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。護(hù)理人員經(jīng)過認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格訓(xùn)練，熟練掌握危重患者管理流程，在工作中避免忙亂、無序，避免重復(fù)差錯(cuò)，減少護(hù)理并發(fā)癥，使患者安全得以保障，大大提高了危重患者的搶救成功率，提高了危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

小結(jié)

流程管理是以科學(xué)管理為基礎(chǔ)，以臨床護(hù)理實(shí)踐為指導(dǎo)?？茖W(xué)合理的護(hù)理工作流程貫穿于護(hù)理安全管理的方方面面。在臨床實(shí)踐中，護(hù)理工作流程直接影響到患者的治療效果及醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度。為加強(qiáng)護(hù)理安全管理，實(shí)施無縫隙管理，在護(hù)理工作中需要不斷地完善、修訂流程，使護(hù)理安全管理日趨規(guī)范。流程管理減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高了患者的滿意度，確保了整體護(hù)理質(zhì)量。

1 李明子.現(xiàn)代管理的新理念[J].中華護(hù)理雜志，2005,40(12):956-958

2 梅紹祖(美)James tc Teng.流程再造—理論、方法和技術(shù)[M].北京:清華大學(xué)出版社，2004:2

3 劉羅薇，章志霞.靜脈輸液中心流程再造[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005,20(9):51-52

4 余艷.護(hù)理管理中的流程再造[J].解放軍護(hù)理雜志，2008,25(1A):57-59

5 王仁紅，陳家應(yīng)，唐立健.流程管理在醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中華護(hù)理雜志，2008,43(12):1139-1141

6 An overview：business process reengineering across the federal sector and within the civilian health care industry.Chapter 3：civilian health care industry/associated industries[EB/OL].[2008-01-02].http://www.tricare.osd.mil/her/downloads/other/rptchapl.doc.

7 劉芳，張欣紅，李崢.制定工作流程圖 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[J].護(hù)理管理雜志，2004,4(3):20-21