伍志超 王 涵 袁衛(wèi)國

南充市中心醫(yī)院麻醉科（川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院），四川南充 637000

患者在全身麻醉蘇醒期的一種不恰當行為被稱為全麻蘇醒期躁動(EmergenceAgitation/EmergenceDelirium,EA)是，主要表現(xiàn)：血壓升高，心率加快，并且同時存在興奮、躁動和定向障礙。如：肢體無意識運動，語無倫次，哭喊或妄想等。目前，EA發(fā)生的機制仍不完全清楚，不同學者對其持不同觀點。有學者認為：麻醉藥物對中樞的抑制作用消失后，雖然病人的意識已經(jīng)恢復，但部分麻醉藥物的殘余作用使大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)高級中樞的功能尚未完全恢復肉而影響人對感覺的反應和處理。任何不良刺激（難受、疼痛或不適感等）均可引起患者反射性對抗。導致EA的因素很多：年齡、性別、教育程度、術前焦慮狀態(tài)、術前用藥、麻醉用藥、手術部位、生化及循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定、術后疼痛、導尿管刺激、缺氧等。EA的危害性較大，?？蓪е禄颊叩牟涣挤磻?，如處理不即時，后果十分嚴重甚至會危及患者生命。EA是我們臨床中經(jīng)常遇到的問題，處理從目前來說依然是根據(jù)發(fā)生的原因對癥治療。芬太尼作為強阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用能夠一定程度地降低術后躁動的發(fā)生率[1]，但惡心嘔吐，頭痛頭暈，尿潴留等不良反應發(fā)生率高，甚至產(chǎn)生呼吸抑制，藥物耐受，軀體依賴。布托啡諾是混合型阿片受體激動—拮抗劑，通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用[2]。本研究選擇2011年4—10月在該院行全麻手術前符合入選標準的病人60例旨在研究觀察布托啡諾對全麻患者EA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行全麻手術前符合入選標準的病人60例，入選標準：對阿片類藥物無過敏者，無肝腎功能異常，無呼吸、循環(huán)及精神病病史。ASAI～Ⅱ級，男29例，女31例；年齡29～66歲。體重45～75kg。其中子宮次全切除術27例，膽道探查術7例，腰椎骨折減壓內固定術8例，扁桃體切除術8例，其它手術10例。隨機分為布托啡諾組(B組)和舒芬太尼組(S組)。兩組患者年齡、體重、手術種類及持續(xù)時間以及手術前血壓（BP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MBP）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前基本情況比較（x±s）

1.2 麻醉方法

在手術前1d由同一位麻醉醫(yī)師訪視患者，介紹解釋VAS評分，和患者進行良好溝通，盡可能消除患者對麻醉與手術的恐懼與焦慮。患者術前均常規(guī)禁食禁飲8h。患者進入手術室后，開放靜脈通道，常規(guī)補液。采用邁瑞PM-9000Express多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(EKG)、MBP、呼吸（RR）和氧飽和度（SpO2）。所有患者均采用快速靜脈誘導麻醉，采用咪達唑侖0.06mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，阿曲庫銨1mg/kg。經(jīng)口氣管插管，麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～16次/min，吸呼比為1∶2，PetCO2控制在35～45mmHg。麻醉維持持續(xù)吸入七氟醚1%～2%，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚2～2.5mg/（kg·h），輸注阿曲庫銨10ug/（kg·min）維持肌松。手術結束前30min停用肌松藥和七氟醚，手術結束前10min停丙泊酚。B組在縫皮時靜脈注射布托啡諾20μg/kg。S組患者在手術縫皮時靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg。

1.3 觀察指標

①兩組患者VAS評分。②兩組患者全麻蘇醒期躁動發(fā)生率和躁動程度。躁動分級標準：0級：安靜合作，無躁動；Ⅰ級，煩躁或輕度煩躁，但能遵守口頭命令；Ⅱ級，無法安靜，試圖吐出或咬氣管導管，不服從命令，需要物理方法制動；Ⅲ級，試圖自行拔除氣管導管或其他插管，在床上翻來翻去，擊打醫(yī)護人員。③記錄觀察蘇醒期患者不良反應（惡心嘔吐、嗜睡、頭暈頭痛和呼吸抑制等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0分析軟件包完成，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。采用單因素方差分析，方差不齊采用秩和檢驗,計數(shù)資料應用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者在麻醉蘇醒期的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。布托啡諾組患者蘇醒期躁動發(fā)生率顯著低于舒芬太尼組(P<0.01)，見表3。蘇醒期不良反應發(fā)生率F組患者顯著高于D組(P<0.01)，見表4。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛評分的比較（x±s）

表3 兩組患者蘇醒期躁動程度比較

表4 兩組患者不良反應比較

3 討論

在全麻恢復期，隨著麻醉藥物的消退，痛覺與意識的恢復，一般可以在較短的時間里喚醒。但也可以出現(xiàn)意識不清，定向障礙，躁動不安等腦功能障礙?；颊咴谠陝訃乐貢r會不聽從醫(yī)護人員的指令，如拔除氣管導管或者其他引流管，肢體不自主運動甚至掙扎等，都可能造成窒息、手術切口裂開、手術部位出血、各種引流管脫落、切口縫線斷裂、意外受傷等。患者躁動時，交感神經(jīng)興奮，增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響，心率增加，血管收縮，心臟負荷和氧耗增加，提高了心肌缺血與心肌梗死的危險。另外，一些手術要求病人術后安靜，如脊柱外科、腦外科、耳鼻喉科的一些手術，一旦病人躁動未能得到及時處理或處理不當，將極大影響手術效果。故減少EA的發(fā)生率，對患者圍手術期的安全十分重要。鄧立琴等[3]觀察全麻術后躁動的患者225例，發(fā)線各種不良刺激引起術后躁動的發(fā)生比例，疼痛99.44%，氣管導管刺激65.77%，心理應激15.55%，尿管刺激11.11%，制動不當4.44%。蘇醒期誘發(fā)躁動的原因還有：麻醉用藥、手術部位、低氧血癥、酸中毒、使用催醒藥物、藥物殘留等。臨床上麻醉藥物氯胺酮和吸入麻醉藥如七氟醚、異氟醚等EA的發(fā)生率較高。我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，以術后疼痛和導尿管刺激尤為常見[4]。降低EA發(fā)生率的方法臨床上多采取使用各種鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，全麻躁動的治療藥物很多，但效果都不甚確切。阿片類是臨床上最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，但阿片類藥物有鎮(zhèn)痛的同時，易產(chǎn)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應。所以這類藥物在臨床中使用中要根據(jù)患者情況謹慎使用。

為盡量減少發(fā)生全麻躁動的誘因，術前緊張焦慮顯著的患者不參與該實驗，術中控制PetCO2在正常范圍內，避免缺氧和CO2潴留，術中維持適宜的麻醉深度，蘇醒期不使用各種催醒藥物。本研究中采用了布托啡諾，新型的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物。布托啡諾及其主要代謝產(chǎn)物激動κ-阿片肽受體；對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的這些受體相互作用間接發(fā)揮其藥理作用。對μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用，不產(chǎn)生欣快感，軀體依賴性極小。Rosow[5]認為布托啡諾能緩解重度疼痛，并認為布托啡諾在鎮(zhèn)痛的同時一般不會引起興奮。由于布托啡諾有鎮(zhèn)靜的作用，所以我們在圍術期使用相當有好處。本研究實驗觀察到，B組患者在麻醉蘇醒期間安靜合作，躁動的程度低，很好的降低了交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，且與S組的躁動的發(fā)生率比較明顯降低，同時兩組患者VAS評分無明顯不同。提示在手術結束前給予布托啡諾20μg/kg，不延遲患者的蘇醒，在不超過最大劑量2mg時應用，安全有效。

[1]Fong HK，Sands LP，Leung JM．The role of postoperative analgesia indelirium and cognitive decline in elderly patients：a systematic review[J]．Anesth Analg，2006，102(4)：1255－1266.

[2]周全軍,張小名,姚尚龍.布托啡諾復合羅哌卡因用于術后硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2006,27(6):24-26.

[3]鄧立琴,丁鳳蘭,劉紅.全麻術后躁動225例分析[J].實用醫(yī)學雜志,2006（2）:44-46.

[4]蔣新，朱琳.信息支持對全麻后留置尿管患者蘇醒期躁動的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2009，34(8):97-98.

[5]Rosow CE. Butorphanol in perspective [J]. Acute Care, 1988, 12(1):2-7.