黃 峰 應敏剛 周 東 楊春康 臧衛(wèi)東

(福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院腹部外科，福州 350014)

外科手術目前是治療胃癌的主要手段。1994年Kitano等［1］首次報道早期胃癌施行腹腔鏡胃癌根治術。1997年Goh等［2］對進展期胃癌開展腹腔鏡胃癌D2根治術，證實其在技術上的安全可行性，并取得良好的近期療效，腹腔鏡胃癌根治手術逐步得到認可與推廣。臨床實踐中我們體會肥胖患者由于腹腔內大量脂肪組織的影響，手術操作空間變小，術野顯露困難，手術難度增大。本研究通過回顧性分析腹腔鏡輔助胃癌根治術BMI≥25與BMI＜25的2組患者的臨床資料，探討肥胖因素對腹腔鏡輔助胃癌根治術近期療效的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院腹部外科2006年3月～2011年10月施行412例腹腔鏡輔助胃癌根治術，根據《2007年中國肥胖病外科治療指南》［3］，將BMI≥25的94例列入肥胖組，BMI＜25的318例列入非肥胖組。全部患者術前均經胃鏡檢查病理確診為胃癌，并行血生化、心電圖、肺功能、胸片、腹部B超、腹部CT等檢查，排除肝臟及其他部位轉移，排除心、肺、肝、腎等重要臟器疾病無法耐受手術者。按照2002年第6版UICC分期［4］標準進行TNM分期。2組一般資料除合并基礎疾病有統(tǒng)計學差異外，其余指標無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，有可比性，見表1～3。

病例選擇標準:①一般情況能夠耐受手術;②無遠處轉移;③腫瘤未明顯侵犯周圍組織或臟器;④胃周腫大淋巴結未明顯包繞重要血管;⑤患者知情同意。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)性別 合并基礎疾病男高血壓病 糖尿病 冠心病肥胖組(n=94)女56.3 ±12.1 58 36 22 18 25非肥胖組(n=318) 58.5 ±11.3 181 137 45 31 47 t(χ2)值 t= －1.631 χ2=0.682 χ2=27.397 P值0.104 0.409 0.000

表2 2組患者腫瘤情況及病理資料比較(±s)

表2 2組患者腫瘤情況及病理資料比較(±s)

組別 腫瘤大小(mm)分期上部 中部 下部 T1 T2 T3 T4腫瘤部位 病理浸潤深度 pTNM 43.4 ±11.2 38 22 34 16 36 40 2 23 40 31非肥胖組(n=318) 41.7 ±9.6 122 87 109 32 123 158 5 66 108 144ⅠⅡⅢ肥胖組(n=94)t(χ2)值 t=1.452 χ2=0.583 χ2=3.918 χ2=4.540 P值0.151 0.747 0.270 0.103

表3 2組患者手術方式比較

1.2 方法

所有手術均參照《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南》［5］進行操作。

1.2.1 腹腔鏡輔助根治性遠端胃次全切除術 將手術臺調整至頭高腳低位，并根據情況做適當的側傾。助手用三葉拉鉤將肝臟頂起，充分暴露術野。將大網膜向頭側翻起，超聲刀離斷結腸肝曲部大網膜，進入橫結腸系膜前后葉間隙，緊貼胰頭表面分別解剖、裸化胃網膜右動、靜脈，緊貼根部上血管夾后切斷，清掃幽門下(第6組)淋巴結。分離胰腺背膜至胰腺上緣。打開肝十二指腸韌帶，清掃肝十二指腸韌帶內肝固有動脈周圍(12a)、肝十二指腸韌帶內門靜脈周圍(12v)淋巴結。于胃右動脈根部上血管夾后切斷，清掃幽門上(第5組)淋巴結。分離裸化十二指腸起始部，用線形切割吻合器(美國強生公司，Endo-GIA 45 mm)距幽門2～3 cm切斷十二指腸。繼續(xù)分離胰腺被膜，肝總動脈骨骼化，清掃肝總動脈周圍(第8組)淋巴結。解剖、骨骼化胃左動、靜脈，根部上可吸收血管夾后切斷，清掃胃左動脈周圍(第7組)淋巴結。顯露脾動脈近端，清掃脾動脈周圍(第11組)淋巴結。沿肝下緣切斷小網膜至賁門右側，分離腹段食管并向下清掃賁門右(第1組)、胃小彎(第3組)淋巴脂肪組織至腫瘤上緣約5.0 cm處;切斷結腸脾曲大網膜至胃大彎側無血管區(qū)，至此腹腔鏡下清掃操作結束。取上腹正中切口長5～6 cm，保護切口，將胃提出腹腔外，剝除橫結腸中段大網膜及系膜前葉至胰腺下緣，常規(guī)行遠端胃次全切除及畢Ⅰ或Ⅱ式吻合術。術畢常規(guī)放置1根右上腹腔引流管，逐層關腹。

1.2.2 腹腔鏡輔助根治性全胃切除術 常規(guī)腹腔探查后，游離全胃及處理血管、清掃各組淋巴結，方法同根治性遠端胃次全切除術。脾胃韌帶用超聲刀離斷。取上腹正中切口，長5～8 cm，保護切口，將胃提出腹腔外，剝除橫結腸中段大網膜及系膜前葉至胰腺下緣，距賁門口上方2～3 cm做荷包，切除全胃，重建消化道。術畢常規(guī)放置1根右上腹腔引流管，逐層關腹。

1.3 觀察指標

淋巴結清掃總數、手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后并發(fā)癥等。

2 結果

2.1 2組患者淋巴結清掃情況比較

肥胖組清掃淋巴結總數(20.8±7.5)枚(中位數22.5枚)，非肥胖組清掃淋巴結總數(27.1±8.7)枚(中位數27.0枚)，2組比較有統(tǒng)計學差異(t= －6.356，P=0.000)。

2.2 2組患者術中及術后恢復情況比較

肥胖組手術時間明顯長于非肥胖組，術中出血量明顯多于非肥胖組，2組術后肛門排氣時間雖有統(tǒng)計學差異，但無實際臨床意義，見表4。

表4 2組患者術中、術后情況比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)肛門排氣時間(d)肥胖組(n=94)220.7 ±40.4 132.1 ±34.1 3.6 ±1.0非肥胖組(n=318)185.5 ±29.1 106.2 ±18.6 3.4 ±0.8 t值9.365 9.572 2.005 P值0.000 0.000 0.046

2.3 2組患者術后并發(fā)癥及圍手術期死亡率比較

肥胖組術后并發(fā)癥18例，發(fā)生率19.1%(18/94):2例圍手術期死亡，1例為術后第3天出現急性心肌梗死死亡，1例合并甲狀腺機能亢進性心臟病術后11 d出現肺部感染，繼發(fā)心力衰竭死亡;1例吻合口漏，1例十二指腸殘端漏，經禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈高營養(yǎng)、腹腔引流后治愈;1例腹腔內出血，1例吻合口出血，經輸血、補液等保守治療后痊愈;1例腹腔內出血經再次手術止血治愈;5例肺部感染，4例腹腔感染經應用有效抗生素等處理后痊愈;2例切口感染換藥處理后愈合。非肥胖組術后并發(fā)癥發(fā)生率13.2%(42/318):1例術后第5天出現十二指腸殘端漏，再次手術后發(fā)生嚴重腹腔感染死亡;2例腹腔內出血經再次手術止血治愈;2例吻合口漏，1例十二指腸殘端漏，經應用抗生素、禁食、腸內營養(yǎng)、腹腔引流等處理后治愈;3例吻合口出血，4例腹腔出血，經輸血、補液、應用善寧等保守治療后痊愈;10例腹腔感染經應用抗生素、腹腔引流后治愈;11例肺部感染經應用有效抗生素等治療后恢復;7例切口感染換藥處理后愈合;1例急性心肌梗死轉綜合性醫(yī)院心內科治療后痊愈。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(χ2=2.058，P=0.151)。圍手術期死亡率肥胖組2.1%(2/94)，非肥胖組0.3%(1/318)，2組比較無統(tǒng)計學差異(P=0.132)。

3 討論

腹腔鏡手術治療胃癌相對于開腹手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等明顯的優(yōu)勢，并取得了較好的近遠期療效［6］。丁衛(wèi)星等［7］報道71例腹腔鏡輔助胃癌根治術，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期8例，Ⅲ期27例，Ⅳ期16例，近期療效良好。肥胖患者由于腹壁及腹腔內大量脂肪組織堆積，術野顯露困難，手術難度加大。同時肥胖是糖尿病、高血壓及腫瘤發(fā)病的高危因素［8］。肥胖會增加開腹胃癌手術的手術時間、手術出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率［9］。2003年日本學者Noshiro等［10］首次報道早期胃癌肥胖患者腹腔鏡手術的研究，結果顯示肥胖組手術時間及術后腸道恢復時間長于正常組。由于肥胖患者胃周脂肪組織多，解剖層次不清，顯露困難，分離時易出血，導致手術時間延長。本研究結果也顯示肥胖組手術時間明顯長于非肥胖組(t=9.365，P=0.000)，術中出血量多于非肥胖組(t=9.572，P=0.000)。

崔明等［11］報道腹腔鏡輔助胃癌根治術清掃淋巴結數目(22.2 ±9.9)枚，與開腹手術(23.4 ±9.4)枚無顯著性差異。韓國學者Lee等［12］對1485例腹腔鏡輔助胃癌根治術進行回顧性分析，結果顯示，肥胖組淋巴結清掃數目少于非肥胖組，本研究結果也支持這一觀點?？赡茉驗?國內大多數醫(yī)院開展腹腔鏡胃癌手術時間不長，例數不多，經驗有限;肥胖患者解剖層面不清，術中易出血，完全做到骨骼化清掃難度較大，影響了清掃效果。腹腔鏡胃癌根治術肥胖患者與非肥胖患者術后并發(fā)癥發(fā)生率相當［13，14］，本研究也證實了這一觀點。

錢鋒等［15］研究顯示，腹腔鏡胃癌根治手術的學習曲線大致為50例。我們認為肥胖會增加腹腔鏡胃癌手術難度，延長手術時間，增加術中出血量，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，進而影響術后恢復及近期療效。在開展腹腔鏡胃癌手術初期，特別是還未通過學習曲線階段，應堅持將手術根治性及安全性放在首位，選擇BMI＜25的非肥胖病例。在積累了一定經驗后，可以選擇部分肥胖病例進行臨床探索。我們的體會是，首先應有一個成熟的腹腔鏡手術團隊，特別是第一助手的顯露尤其重要;應由易到難，先選擇遠端胃癌根治術，積累經驗后再做根治性全胃切除術;手術過程中重視尋找正確的手術層面，耐心操作;肥胖患者(BMI≥30)應列為腹腔鏡胃癌手術相對禁忌證。

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