劉渝紅

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，其中以輸卵管妊娠最為常見，占90%～95%[1]。手術(shù)治療包括根治性手術(shù)和保守性手術(shù)，持續(xù)性異位妊娠(PEP)是保守性手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥之一。自本院開展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，主要采用了腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)兩種術(shù)式治療輸卵管妊娠。本文分析了120例異位妊娠患者術(shù)后血β-hCG的轉(zhuǎn)陰變化。結(jié)果顯示，只要操作方法得當(dāng)，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)不增加持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。保留了患者的組織器官，給患者和醫(yī)生提供了更多的手術(shù)選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2011年12月于本院住院的輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)患者120例，年齡19～35歲，平均(24.7±4.9)歲。停經(jīng)39～71 d，流產(chǎn)史0～4次，產(chǎn)次0～2次。附件包塊直徑2.1～4.8 cm。均無(wú)手術(shù)禁忌。將所有患者分為甲乙兩組，其中甲組行腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)87例，乙組行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)33例。有既往手術(shù)史者19例，合并低血容量休克患者11例，術(shù)前血β-hCG均高于正常值，血β-hCG 930～9200 U/L。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻下腹腔鏡手術(shù)。(1)輸卵管開窗取胚術(shù)：用無(wú)損傷鉗提起患側(cè)輸卵管，輸卵管膨大部位游離緣用單極電鉤縱行電凝電切開輸卵管約1～2 cm，充分暴露管腔內(nèi)妊娠組織，用分離鉗分離妊娠物后用吸管吸出，吸管可在分離面吸附，避免絨毛組織殘留，剝離面有出血者電凝止血，切口用3-0可吸收線間斷縫合。68例在吸出物中找到典型絨毛組織，19例肉眼未見典型絨毛，所有病例標(biāo)本均送病檢。(2)輸卵管切除術(shù)：術(shù)前談話患者無(wú)生育要求同意行輸卵管切除，或輸卵管破口較大或者病灶太大，損害了輸卵管系膜及血管，使修復(fù)不可能進(jìn)行，行輸卵管切除術(shù)[2]。切除之輸卵管裝入取物袋，術(shù)畢由臍部穿刺孔取出。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均于術(shù)后第1、4、7天檢測(cè)血β-hCG值。術(shù)后檢測(cè)血壓、脈搏，常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)前1 h及術(shù)后第1天分別用一次抗生素預(yù)防感染。密切觀察陰道流血、腹痛等情況，出院后每周復(fù)查1次，直至β-hCG轉(zhuǎn)陰。120例患者術(shù)后血hCG均持續(xù)性下降，113例患者血hCG在術(shù)后2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，7例患者血hCG在術(shù)后3周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，無(wú)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況 所有患者術(shù)后均病理檢測(cè)證實(shí)為異位妊娠，患者腹部傷口均愈合良好，在24 h內(nèi)排氣，48 h內(nèi)排便，住院4～5 d出院。

2.2 術(shù)后血β-hCG變化情況 甲組和乙組術(shù)后β-hCG測(cè)定值下降快，下降幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組無(wú)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。說(shuō)明腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)可以達(dá)到腹腔鏡輸卵管切除術(shù)相同的治療效果，而且不增加持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

表1 兩組不同時(shí)間血β-hCG變化(±s) mIU/ml

表1 兩組不同時(shí)間血β-hCG變化(±s) mIU/ml

*與乙組比較，P>0.05

組別 術(shù)前血β-hCG術(shù)后血β-hCG第1天 第4天 第7天甲組 (n=87) 3674±396* 1376±164* 673±53* 245±39*乙組 (n=33) 3754±353 1405±185 685±75 255±37

3 討論

隨著未生育女性患異位妊娠的人數(shù)增多，保守性手術(shù)對(duì)于特定人群成為治療異位妊娠的唯一選擇。同時(shí)人們自我保護(hù)意識(shí)的提高，對(duì)于自身生理器官的保留具有強(qiáng)烈的要求，筆者在臨床上常常接觸到一些異位妊娠的患者，即使已生育，暫時(shí)沒有生育要求也要求保留輸卵管，在達(dá)到治療目的并且不增加副作用的情況下，給予患者人文關(guān)懷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者的要求。

目前，各種術(shù)式對(duì)于生育功能的影響，對(duì)于術(shù)后PEP的發(fā)生幾率均有大量的報(bào)道。PEP是保守性手術(shù)治療常見的并發(fā)癥之一，又稱滋養(yǎng)葉組織殘留綜合征，是指不能完全移去或殺死妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞，使滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)行使功能，患者可再次出現(xiàn)異位妊娠的臨床表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，較之輸卵管切除術(shù)，保守手術(shù)發(fā)生PEP的幾率增高，Seifer等[3]報(bào)道可達(dá)3%～20%。因而有大量的臨床病例采用了腹腔鏡保守治療+輔助治療的方式，如腹腔鏡下開窗取胚術(shù)后予MTX肌注或局部注射[4]，或輔以米非司酮或中藥治療。由于輔助藥物治療在一定程度上增加了治療的副作用，且導(dǎo)致了大多數(shù)患者的過(guò)度治療。因此，筆者旨在探索相對(duì)簡(jiǎn)單、副作用小的方式來(lái)達(dá)到治療目的。

腹腔鏡下保守性手術(shù)包括了胚胎擠出術(shù)、輸卵管開窗取胚術(shù)。輸卵管妊娠時(shí)由于蛻膜組織發(fā)育不健全，著床于內(nèi)膜的胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞往往向深層組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，侵蝕的滋養(yǎng)細(xì)胞與輸卵管種植部位之間沒有明確的分界面，胚囊剝離時(shí)，容易遺留具有生物活性的滋養(yǎng)細(xì)胞[5-6]。同時(shí)行妊娠產(chǎn)物擠出時(shí)，易將部分滋養(yǎng)細(xì)胞擠入肌層，如果這些殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)，則易造成持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生[7]。因而除傘端妊娠外不主張使用胚胎擠出術(shù)。筆者采用輸卵管開窗取胚，切開妊娠部位輸卵管，切口應(yīng)靠近輸卵管膨大部分的近子宮端，充分暴露胚胎著床部位，用分離鉗分離胚胎組織后用吸管吸出，由于暴露充分，妊娠物清除較徹底。而胚胎植入部位常因有出血，局部電凝后少量殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞繼發(fā)變性壞死，最后被機(jī)體完全清除。輸卵管膨大部位的近子宮端常常是輸卵管妊娠的原發(fā)部位，滋養(yǎng)葉細(xì)胞的浸潤(rùn)常常發(fā)生在這個(gè)部位，需仔細(xì)處理。同時(shí)要注意的是，開窗取胚術(shù)常常因?yàn)槌鲅仍驅(qū)е逻^(guò)度電凝，使保留的輸卵管喪失功能，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，用無(wú)損傷鉗鉗夾輸卵管近端及部分輸卵管系膜，可減少大部分的血供，在出血不多的情況下，用較低能量的電凝就可以到達(dá)止血的目的，切緣處的出血縫合止血，盡量保存正常輸卵管組織。

很多研究認(rèn)為術(shù)前評(píng)估持續(xù)性異位妊娠仍然是一個(gè)難題，但術(shù)后hCG的監(jiān)測(cè)對(duì)較早發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠具有重大的意義。Spandorfer等[8]報(bào)道術(shù)后第1天血β-hCG水平下降<50%，發(fā)生此病可能性達(dá)85%，所以筆者認(rèn)為術(shù)后第1、4、7天及出院后要隨訪血hCG情況，對(duì)于術(shù)后血hCG下降緩慢或不降反升的患者給予后續(xù)治療是必要的，但沒有必要進(jìn)行常規(guī)性的預(yù)防用藥，這樣也避免了大部分患者的過(guò)度治療。

總之，只要選擇正確的術(shù)式和操作方法得當(dāng)，輸卵管開窗取胚術(shù)是有效的治療方法，同時(shí)保留了患者的生殖器官，從生理上及心理上滿足了患者的愿望，同時(shí)沒有進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性的藥物治療，避免了大多數(shù)患者的過(guò)度治療。在不增加并非癥的情況下，對(duì)有要求的患者是很好的選擇。

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:67.

[2]邱曉紅，韓麗英，李荷蓮.不同術(shù)式治療輸卵管妊娠后的生育結(jié)局研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(10):1022-1025.

[3]Seifer D B，Gutmann D B，Doyle M B.Persistent ectopic pregnancy following laparoscopic linear salpingostomy[J].Obstet Gyneeol，1990，76(6)：1121-1125.

[4]楊曉寧，胡花，肖麗萍.腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防[J].中國(guó)婦幼保健雜志，2009，24(17):2437-2439.

[5]Bangsgaard N，Lund C O，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2004，111(6):635-636.

[6]方光光，陳紅，高素清，等.腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)聯(lián)合局部注射MTX預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的臨床探討[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版 )，2006，3(3):253-257.

[7]肖群.異位妊娠保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠3例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，9(15)：717-718.

[8]Spandorfer S D，Sawin S W，Benjamin I，et al.Postoperative day 1 serum human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical management[J].Fertil Steril，1997，68(1):430-434.